Presión Máxima Permitida en Modo de Ventilación Espontánea
En pacientes con ventilación espontánea, la presión de meseta debe mantenerse estrictamente por debajo de 30 cmH₂O, pero esta medición subestima significativamente el estrés pulmonar real cuando existe esfuerzo respiratorio espontáneo, por lo que se debe monitorizar y limitar la presión transpulmonar local que puede exceder 33 cmH₂O incluso con presiones de meseta "seguras". 1, 2, 3
El Problema Fundamental con la Ventilación Espontánea
La ventilación espontánea crea un escenario paradójico donde las mediciones convencionales de presión son engañosas:
La presión transpulmonar durante el esfuerzo espontáneo vigoroso puede alcanzar >33 cmH₂O incluso cuando la presión de meseta se mantiene <30 cmH₂O, porque la fuerza de inflación se origina en la pleura y las presiones transmicrovasculares son especialmente altas durante esfuerzos espontáneos forzados 4, 2
La manometría esofágica subestima los cambios de presión pleural local dependiente durante el esfuerzo espontáneo, lo que significa que el estrés pulmonar real en regiones dependientes es mucho mayor de lo que sugieren las mediciones estándar 3
El esfuerzo respiratorio espontáneo fuerte combinado con volumen corriente moderado (7-9 mL/kg) produjo la mayor atelectasia y daño pulmonar en estudios experimentales, incluso con presiones de meseta controladas 2
Límites de Presión Específicos Según el Contexto
Para SDRA con Ventilación Espontánea Preservada:
- Presión de meseta: <30 cmH₂O (límite superior absoluto en pulmón pasivamente inflado) 4, 1, 5
- **Presión transpulmonar estimada: debe mantenerse <30 cmH₂O**, pero reconociendo que puede ser >33 cmH₂O localmente con esfuerzo espontáneo fuerte 2, 3
- Presión de conducción (presión de meseta - PEEP): monitorizar estrechamente ya que puede ser mejor predictor de resultados que el volumen corriente o la presión de meseta sola 1
Para SDRA Leve (PaO₂/FiO₂ 200-300 mmHg):
- PEEP bajo: <10 cmH₂O para evitar comprometer el retorno venoso y la precarga cardíaca 4, 5
- Presión de meseta: <30 cmH₂O con pausa inspiratoria de 0.3-0.5 segundos para medición precisa 5
Para Pacientes con Cirrosis/Enfermedad Hepática:
- PEEP bajo: <10 cmH₂O específicamente para SDRA leve (PaO₂/FiO₂ 200-300 mmHg) 4
- Monitorización hemodinámica estricta ya que PEEP alto puede impedir el retorno venoso y exacerbar hipotensión en estados vasodilatados 4
Algoritmo de Manejo de Presiones en Ventilación Espontánea
Paso 1: Evaluación Inicial
- Medir presión de meseta con pausa inspiratoria de 0.3-0.5 segundos 5
- Evaluar el esfuerzo respiratorio del paciente (frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, asincronía) 1, 6
- Si presión de meseta >30 cmH₂O → reducir volumen corriente inmediatamente a 4-6 mL/kg peso corporal predicho 4, 1
Paso 2: Identificar Esfuerzo Espontáneo Vigoroso
Signos de alarma que indican presión transpulmonar peligrosamente alta:
- Frecuencia respiratoria >25-30 respiraciones/minuto con esfuerzo espontáneo 2, 7
- Volumen corriente espontáneo >8-9 mL/kg a pesar de configuraciones controladas 2
- Asincronía paciente-ventilador evidente 6
- Deterioro de oxigenación a pesar de presiones de meseta "aceptables" 2
Paso 3: Intervención Según Severidad del Esfuerzo
Si esfuerzo espontáneo es vigoroso/fuerte:
- Aumentar sedación para reducir el impulso respiratorio y el esfuerzo espontáneo 4, 2, 3
- Considerar bloqueo neuromuscular temporal si PaO₂/FiO₂ <150 mmHg para mejorar sincronía ventilatoria 5
- Evitar modos que promuevan respiración espontánea vigorosa (APRV/BIPAP pueden aumentar trabajo respiratorio y asincronía en SDRA severo) 8
Si esfuerzo espontáneo es débil/moderado:
- Mantener volumen corriente 6 mL/kg peso corporal predicho 1, 5
- Permitir hipercapnia permisiva (pH >7.20-7.25) en lugar de aumentar ventilación minuto excesivamente 5, 7
- Monitorizar presión de conducción con cada ajuste del ventilador 5
Paso 4: Monitorización Continua
- Presión de meseta con cada ajuste del ventilador para asegurar <30 cmH₂O 5
- Forma de onda de flujo espiratorio para evaluar auto-PEEP 5
- Hemodinámica ya que presión intratorácica aumentada puede reducir retorno venoso 5
- Sincronía paciente-ventilador 6
Trampas Críticas a Evitar
No asumir que presión de meseta <30 cmH₂O es segura durante esfuerzo espontáneo vigoroso - la presión transpulmonar local puede exceder 33 cmH₂O y causar lesión pulmonar significativa 2, 3
No usar estrategias de PEEP alto (≥10 cmH₂O) rutinariamente en SDRA leve, ya que puede impedir el retorno venoso y empeorar la hemodinámica sin beneficio claro 4, 5
No permitir que la respiración espontánea vigorosa continúe sin control - el esfuerzo inspiratorio forzado aumenta la presión transmicrovascular y la tendencia a formar edema pulmonar 4
No usar ventilación controlada por volumen como garantía de protección - limitar el volumen corriente y la presión transpulmonar estimada por manometría esofágica no puede eliminar el daño causado por la respiración espontánea a menos que se reduzca el nivel de esfuerzo espontáneo y el estrés pulmonar local dependiente 3
En pacientes cirróticos con SDRA, evitar PEEP excesivo en pacientes hemodinámicamente inestables ya que el estado vasodilatado basal hace que sean particularmente vulnerables a los efectos hemodinámicos de la presión positiva 4