Evaluación y Manejo de la Capacidad Funcional en Anestesiología
La evaluación de la capacidad funcional es fundamental para estratificar el riesgo perioperatorio y debe realizarse mediante herramientas validadas como el Duke Activity Status Index (DASI), siendo la incapacidad de subir 2 pisos de escaleras o caminar 4 cuadras un predictor independiente de complicaciones cardiovasculares mayores. 1
Sistema de Clasificación ASA y Capacidad Funcional
La clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) estratifica a los pacientes según su estado físico y comorbilidades, no por edad cronológica 2, 3:
- ASA I: Paciente sano sin enfermedad sistémica 2
- ASA II: Enfermedad sistémica leve sin limitaciones funcionales sustanciales (ej: obesidad BMI 30-40, diabetes/hipertensión bien controladas) 2
- ASA III: Enfermedad sistémica severa con limitaciones funcionales sustanciales (ej: obesidad mórbida BMI ≥40, EPOC, diabetes mal controlada) 2
- ASA IV: Enfermedad sistémica severa que representa amenaza constante para la vida 2, 4
- ASA V: Paciente moribundo que no se espera sobreviva sin la operación 2
Evaluación de la Capacidad Funcional
Herramientas de Medición
El DASI (Duke Activity Status Index) es superior a la evaluación subjetiva del anestesiólogo para predecir muerte o infarto a 30 días. 1 Un puntaje DASI ≤34 se asocia con mayor riesgo de muerte o infarto a 30 días 1.
La capacidad funcional se clasifica en METs (equivalentes metabólicos) 1:
- Excelente: >10 METs
- Buena: 7-10 METs
- Moderada: 4-7 METs
- Pobre: <4 METs 1
Indicadores de Riesgo Elevado
La incapacidad autorreportada de caminar 4 cuadras o subir 2 pisos de escaleras duplica el riesgo de eventos cardiovasculares intrahospitalarios (9.6% vs 5.2%). 1
En pacientes con riesgo cardiovascular elevado (ASA ≥3), la capacidad funcional <2 pisos de escaleras se asocia con 1.63 veces mayor tasa de muerte, infarto, insuficiencia cardíaca aguda o arritmias potencialmente mortales a 30 días 1.
Evaluación Respiratoria en Pacientes con Capacidad Funcional Comprometida
Criterios para Gasometría Arterial Preoperatoria
Solicite gasometría arterial preoperatoria si el paciente presenta: 1
- Saturación arterial <95% en aire ambiente
- Capacidad vital forzada <3 litros o VEF1 <1.5 litros
- Sibilancias en reposo
- Bicarbonato sérico >27 mmol/L
Una PCO₂ arterial >6 kPa (45 mmHg) indica insuficiencia respiratoria y aumenta significativamente el riesgo anestésico. 1
Evaluación de Vía Aérea
En pacientes obesos, un perímetro cervical >60 cm se asocia con 35% de probabilidad de laringoscopia difícil 1. La ventilación con mascarilla también es más difícil en obesos, especialmente con barba 1.
Evaluación Cardiovascular
Estratificación por Capacidad Funcional
En pacientes con buena capacidad funcional (>4 METs) sin síntomas, proceda con la cirugía planificada sin pruebas cardiovasculares adicionales, ya que raramente cambiarán el manejo. 1
En pacientes con capacidad funcional pobre (<4 METs), sintomáticos o capacidad desconocida, evalúe factores de riesgo clínicos: 1
- 0 factores de riesgo: Proceda con cirugía planificada
- 1-2 factores de riesgo: Proceda con cirugía o considere pruebas si cambiarán el manejo; considere betabloqueo para control de frecuencia cardíaca
- ≥3 factores de riesgo: Considere pruebas cardiovasculares solo si cambiarán el manejo, especialmente en cirugía vascular 1
Pruebas de Esfuerzo Cardiopulmonar (CPET)
El CPET puede predecir pacientes con alto riesgo de complicaciones postoperatorias y estancia prolongada 1. Para pacientes más pesados, están disponibles bicicletas reclinadas 1.
Evaluación de Fragilidad
En todos los pacientes ≥65 años y en menores de 64 años con fragilidad percibida que se someterán a cirugía de riesgo elevado, realice evaluación de fragilidad con herramienta validada para evaluar riesgo perioperatorio y guiar el manejo. 1
La fragilidad es un factor de riesgo independiente para complicaciones cardíacas, infecciones, sangrado, caídas, deterioro funcional, estancia prolongada y mortalidad 1.
Biomarcadores Cardíacos
Los niveles preoperatorios de NT-proBNP >100 pg/mL se asocian independientemente con mortalidad por todas las causas. 1 Sin embargo, agregar NT-proBNP a los puntajes de riesgo tradicionales no mejora significativamente la predicción de riesgo más allá de los puntajes combinados con medidas autorreportadas de estado funcional 1.
Manejo Anestésico en Pacientes de Alto Riesgo
Consideraciones Farmacológicas en Obesidad
Para infusiones controladas por objetivo (TCI) de propofol, los modelos Marsh y Schnider se vuelven poco confiables en pacientes >140-150 kg. 1 Las bombas comerciales no permiten pesos >150 kg con Marsh, ni BMI >35 kg/m² (mujeres) o >42 kg/m² (hombres) con Schnider 1.
Cuando use TCI con bloqueadores neuromusculares, el monitoreo de profundidad anestésica es fuertemente recomendado debido al riesgo significativo de conciencia intraoperatoria. 1
Planificación del Cuidado Postoperatorio
La obesidad por sí sola NO es indicación clínica para cuidados postoperatorios de alta dependencia. 1
Considere cuidados de nivel 2 o 3 si hay: 1
- Comorbilidades preexistentes significativas
- Alto riesgo indicado (ej: OS-MRS 4-5 o función limitada)
Riesgo de Eventos Cardíacos Mayores (MACE) por Clasificación ASA
Los pacientes ASA IV tienen riesgo de MACE >5%, representando la categoría de mayor riesgo que aún puede someterse a procedimientos electivos. 4 La clasificación ASA IV es un predictor independiente de mortalidad y morbilidad perioperatoria 4.
Errores Comunes a Evitar
No aumente automáticamente la clasificación ASA basándose únicamente en la edad; enfóquese en el estado de salud real, comorbilidades y capacidad funcional. 2, 3
No confíe en la evaluación subjetiva del anestesiólogo sobre capacidad funcional; use herramientas validadas como el DASI. 1
No solicite pruebas cardiovasculares en pacientes con buena capacidad funcional (>4 METs) sin síntomas, ya que raramente cambiarán el manejo. 1