Cálculo de Capacidad Funcional y METs
La capacidad funcional se evalúa mediante el umbral de 4 METs como punto de corte crítico: los pacientes que no pueden caminar 4 cuadras o subir 2 pisos de escaleras sin detenerse tienen capacidad funcional pobre (<4 METs) y presentan riesgo significativamente aumentado de eventos cardiovasculares y mortalidad perioperatoria.1
Definición y Clasificación de METs
1 MET equivale al consumo de oxígeno basal de un hombre de 70 kg y 40 años en reposo: 3.5 mL/kg/min 1
La capacidad funcional se clasifica en:1
- Excelente: >10 METs
- Buena: 7-10 METs
- Moderada: 4-6 METs
- Pobre: <4 METs
Evaluación Clínica Práctica
Preguntas Clave para Estimación Rápida
Las dos preguntas esenciales son:2
- ¿Puede caminar 4 cuadras sin detenerse?
- ¿Puede subir 2 pisos de escaleras sin detenerse?
La incapacidad para realizar estas actividades predice:1
- Mayor riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria
- Eventos cardiovasculares (p<0.006 para cuadras caminadas; p<0.01 para escaleras)
- Complicaciones serias inversamente relacionadas con la capacidad
Actividades por Nivel de METs
Actividades <4 METs (capacidad pobre):1, 2
- Baile de salón lento
- Golf con carrito
- Tocar instrumento musical sentado
- Caminar 2-3 mph en terreno plano
Actividades ≥4 METs (capacidad adecuada):1, 2
- Ciclismo moderado
- Subir colinas
- Tenis individual
- Trotar
- Patinaje sobre hielo o ruedas
- Esquí
Herramientas de Evaluación Estructurada
Duke Activity Status Index (DASI)
El ACC/AHA recomienda el DASI como herramienta estandarizada para estimación sistemática de capacidad funcional mediante preguntas que correlacionan con niveles de METs 1, 2
Ventajas del DASI:3
- Correlaciona con pronóstico a 5 años (supervivencia libre de eventos: 83-95% según METs estimados, p=0.009)
- 67% de eventos ocurren en mujeres con ≤4.7 METs (p=0.003)
- Identifica pacientes con mayor riesgo que se benefician de pruebas de estrés farmacológico
Limitaciones de la Evaluación Subjetiva
ADVERTENCIA CRÍTICA: La evaluación subjetiva del médico NO debe usarse para evaluación de riesgo preoperatorio 4
Un estudio prospectivo de 1,401 pacientes demostró:4
- Sensibilidad de solo 19.2% (IC 95%: 14.2-25%) para identificar incapacidad de alcanzar 4 METs
- Especificidad 94.7% (IC 95%: 93.2-95.9%)
- Solo el DASI se asoció con predicción del desenlace primario (OR ajustado 0.96, IC 95%: 0.83-0.99; p=0.03)
Los METs estimados por fórmulas sobreestiman consistentemente los METs medidos:5
- Pacientes con factores de riesgo: diferencia absoluta 2.5 METs (1.6-3.7), diferencia relativa 28% (19-47%)
- Controles sanos: diferencia absoluta 1.3 METs (0.9-2.1), diferencia relativa 9% (6-14%)
- Límites de concordancia: 1.33 (×/÷ 1.40) en pacientes vs 1.09 (×/÷ 1.13) en controles
Medición Objetiva: Prueba de Ejercicio Cardiopulmonar (CPET)
Parámetros Clave
Para insuficiencia cardíaca, el ACC recomienda medición directa de VO₂ pico como estándar de oro:6
- VO₂ pico <10 mL/kg/min: criterio aceptado para trasplante cardíaco
- VO₂ pico >15 mL/kg/min: indicación inadecuada para trasplante
- Pendiente VE/VCO₂ ≥34: respuesta ventilatoria anormal, predictor potente de mortalidad independiente del VO₂ pico 6
Diferenciación Cardíaca vs Pulmonar
Tabla de parámetros para disnea de esfuerzo:1
Limitación Cardíaca:
- VO₂ pico reducido
- VE MAX <80% de MVV
- SpO₂ ≥90% durante ejercicio
- Gasto cardíaco reducido
- PFT preejercicio normal
- Sin cambios en FEV1/PEF postejercicio
Limitación Pulmonar:
- VO₂ pico reducido
- VE MAX ≥80% de MVV
- SpO₂ puede caer <90%
- Gasto cardíaco normal
- PFT puede mostrar patrón obstructivo/restrictivo
- Disminución ≥15% en FEV1/PEF postejercicio (broncoespasmo inducido por ejercicio)
ADVERTENCIA: VE max ≥80% de MVV, caída de SpO₂ y/o PFT anormal NO son estándar de oro para definir limitación pulmonar; requieren pruebas adicionales para descartar cortocircuitos cardíacos o enfermedad mixta 1
Prueba de Caminata de 6 Minutos
La AHA recomienda la prueba de 6 minutos como medida estandarizada que correlaciona con desenlaces 6
Aplicaciones específicas:1
- Enfermedad arterial periférica: cuantifica distancia total y tiempo hasta claudicación
- Terapia de resincronización cardíaca: mejoría en distancia caminada y VO₂ pico
- Rehabilitación cardíaca: monitoreo de respuesta al entrenamiento
Implicaciones Pronósticas
Enfermedad Coronaria
En la base de datos de Duke University:1
- Pacientes que completaron etapa 4 del protocolo Bruce (4.2 mph, 16% pendiente): supervivencia 95% a 48 meses
- Pacientes que no completaron etapa 1 (1.7 mph, 10% pendiente): supervivencia solo 78% a 36 meses
Postinfarto miocárdico:1
- Incapacidad de alcanzar 5 METs: marcador común de riesgo aumentado
- Mortalidad anual aumenta de 1.5% a 3.4% con tolerancia limitada al esfuerzo
- Mayor mortalidad en pacientes incapaces de realizar prueba de ejercicio
Cirugía No Cardíaca
El umbral de 4 METs es crítico para estratificación de riesgo perioperatorio:1
- Pacientes con ≥4 METs sin síntomas: raramente cambia el manejo con pruebas cardiovasculares adicionales
- Riesgo cardíaco perioperatorio y a largo plazo aumentado en pacientes <4 METs
- En pacientes altamente funcionales asintomáticos, proceder con cirugía planeada es apropiado
Algoritmo de Evaluación Práctica
Paso 1: Realizar preguntas de tamizaje sobre 4 cuadras/2 pisos 2
Paso 2: Si capacidad incierta, aplicar DASI para estimación estructurada 1, 2
Paso 3: Para decisiones de alto riesgo (trasplante, cirugía mayor, oncología), obtener CPET con medición directa de gases 6, 4
Paso 4: En enfermedad pulmonar, usar escalas específicas (Manchester Respiratory ADL Scale, London Chest ADL Scale) 6
Paso 5: Documentar tanto capacidad funcional (potencial máximo) como desempeño funcional (actividades diarias reales) 6
Consideraciones Especiales
Para pacientes con marcapasos: la prueba de ejercicio evalúa incompetencia cronotrópica, con menor duración de ejercicio y VO₂ pico en pacientes cronotropicamente incompetentes 1
Para rehabilitación post-ACV: usar Functional Independence Measure (FIM) como herramienta estandarizada, evaluando tanto AVD básicas como instrumentales 6
Para pacientes oncológicos geriátricos: evaluación geriátrica integral (CGA) con ≥3 déficits duplica mortalidad a 5 años independientemente del estadio del cáncer 6
Trampa común: No confiar en la evaluación subjetiva del médico ni en fórmulas estimadas de METs para decisiones de alto riesgo; usar medición objetiva cuando el resultado impacta manejo 4, 5