What medications should be suspended or modified before surgery in patients with a history of bleeding disorders or those taking anticoagulant medications, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), or oral hypoglycemic medications?

Medicamentos que se deben suspender o modificar antes de una cirugía

Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, la aspirina debe continuarse durante el período perioperatorio, mientras que el clopidogrel debe suspenderse al menos 5 días antes de la cirugía electiva, y los AINEs deben detenerse según su vida media de eliminación (1-10 días dependiendo del medicamento específico).1, 2, 1

Agentes Antiplaquetarios

Aspirina (Ácido Acetilsalicílico)

• Continuar la aspirina en pacientes previamente tratados durante el período perioperatorio para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos 1
• La suspensión de la aspirina solo debe considerarse en cirugías donde la hemostasia es difícil de controlar o en espacios cerrados (cirugía intracraneal, cirugía espinal en el canal medular, cirugía de la cámara posterior del ojo) 1, 3
• Si debe suspenderse, hacerlo 7-10 días antes de la cirugía 1, 4
• Reiniciar 24 horas después de la cirugía o cuando se considere aceptable según el riesgo de sangrado 1

Clopidogrel

• Suspender al menos 5 días antes de la cirugía electiva para permitir la recuperación de la función plaquetaria 1, 2, 1
• Para cirugía urgente, suspender al menos 24 horas antes si es clínicamente factible 1, 2
• Los requerimientos de transfusión sanguínea serán mayores cuando la cirugía se realiza 1-4 días después de la suspensión 2
• Reiniciar tan pronto como se logre la hemostasia, típicamente dentro de las 24 horas después de la cirugía 2

Prasugrel

• Suspender al menos 7 días antes de la cirugía electiva 1, 2, 1
• Para cirugía urgente, suspender al menos 24 horas antes 1

Ticagrelor

• Suspender al menos 5 días antes de la cirugía electiva 1, 2, 5
• Para cirugía urgente, suspender al menos 24 horas antes 5
• No se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas, ya que las tasas de sangrado son similares al clopidogrel 5

Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

• Tirofiban y Eptifibatide: suspender 8 horas antes de la cirugía 1
• Abciximab: suspender 48 horas antes de la cirugía 1
• Discontinuar la infusión intravenosa 4 horas antes de cirugía de revascularización coronaria 1

Anticoagulantes

Warfarina

• Suspender 5 días antes de la cirugía (cinco dosis) 1, 4
• La cirugía puede realizarse de manera segura cuando el INR es <1.5 1
• Verificar el INR el día del procedimiento 1

Terapia Puente

• Pacientes de alto riesgo tromboembólico requieren terapia puente con heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas 1
• Alto riesgo incluye: fibrilación auricular, válvulas cardíacas mecánicas, válvulas biológicas o reparación valvular mitral dentro de los últimos 3 meses, tromboembolismo venoso reciente (<3 meses) con trombofilia 1
• Iniciar HBPM 1 día después de la interrupción de acenocumarol, y 2 días después de la interrupción de warfarina 1
• Dosis terapéutica: 70 U/kg de anti-factor Xa dos veces al día en pacientes de alto riesgo 1
• La última dosis de HBPM debe administrarse al menos 12 horas antes del procedimiento 1
• Reiniciar HBPM o HNF 1-2 días después de la cirugía, dependiendo del estado hemostático, pero al menos 12 horas después del procedimiento 1

Anticoagulantes Orales Directos (DOAC)

Dabigatrán

• Función renal normal o levemente alterada (ClCr ≥50 ml/min): última dosis 3 días antes de cirugía de alto riesgo de sangrado (suspender 4 dosis) 1
• Función renal moderadamente alterada (ClCr 30-50 ml/min): última dosis 4-5 días antes de cirugía de alto riesgo (suspender 6-8 dosis) 1
• Para cirugía de bajo riesgo de sangrado: 2 días antes en función renal normal 1
• Esperar 48-96 horas según la función renal antes de realizar bloqueo neuroaxial 1

Rivaroxabán

• Cirugía de alto riesgo de sangrado: última dosis 3 días antes (suspender 2 dosis) 1
• Cirugía de bajo riesgo de sangrado: última dosis 2 días antes (suspender 1 dosis) 1
• Función renal severamente alterada (ClCr 15-29.9 ml/min): 4 días antes para cirugía de alto riesgo 1
• Esperar 48 horas antes de realizar bloqueo neuroaxial en dosis de tratamiento 1

Apixabán

• Función renal normal o levemente alterada: última dosis 3 días antes de cirugía de alto riesgo (suspender 4 dosis) 1
• Función renal moderadamente alterada: última dosis 4 días antes de cirugía de alto riesgo (suspender 6 dosis) 1
• Esperar 24-48 horas antes de realizar bloqueo neuroaxial 1

Heparinas

Heparina No Fraccionada (HNF) Intravenosa

• Suspender 4-6 horas antes de la cirugía 1
• Esperar 4 horas después de la última dosis antes de realizar bloqueo neuroaxial 1

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

• Dosis profiláctica: última dosis 12 horas antes de la cirugía 1
• Dosis terapéutica: última dosis 24 horas antes de la cirugía 1
• Esperar 24 horas después de la última dosis terapéutica antes de realizar bloqueo neuroaxial 1

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

Los AINEs deben suspenderse según su vida media de eliminación, que varía de 1 a 10 días antes de la cirugía 1, 4:

• 1 día antes: Diclofenaco (Voltaren), Ibuprofeno (Advil, Motrin), Ketorolaco (Toradol) 4

• 2 días antes: Etodolaco (Lodine), Indometacina (Indocin), Ibuprofeno 1, 4

• 4 días antes: Meloxicam (Mobic), Naproxeno (Aleve, Naprosyn, Anaprox), Nabumetona (Relafen) 4

• 6 días antes: Oxaprozina (Daypro) 4

• 10 días antes: Piroxicam (Feldene) 1, 4

• Los AINEs no requieren precauciones adicionales para bloqueo neuroaxial 1

• Los AINEs aumentan el riesgo de sangrado cuando se combinan con anticoagulantes o antiplaquetarios 1, 4

Suplementos Dietéticos

Suplementos que Aumentan el Riesgo de Sangrado

Suspender idealmente 2 semanas antes de la cirugía 1:

• Aloe, árnica, boldo, bromelina, uña de gato, danshen, garra del diablo, dong quai, evodia, fenogreco, matricaria, ajo, jengibre, ginkgo, ginseng (americano, Panax y siberiano), guaraná, castaño de indias, policosanol, resveratrol, saw palmetto, cúrcuma, vanadio y vitamina E 1

Suspender 48 horas antes 1:

• Condroitina y glucosamina (debido a metabolismo más rápido y vida media de eliminación más corta) 1

Pueden continuarse 1:

• Aceite de pescado/omega-3 (las preocupaciones previas sobre el riesgo de sangrado no se han confirmado en estudios prospectivos) 1
• Extracto de té verde (aunque puede aumentar el riesgo de sangrado, las catequinas mejoran la función cardíaca diastólica) 1

Suplementos que Causan Depresión del SNC

Suspender idealmente 2 semanas antes de la cirugía debido a la falta de información sobre farmacocinética y potencial para exacerbar la depresión del SNC 1:

• Kava, toronjil (lemon balm), escutelaria (skullcap) 1

Medicamentos Hipoglucemiantes Orales

• Los pacientes que toman medicamentos que pueden disminuir la glucosa sanguínea pueden someterse a cirugía siempre que sus equipos perioperatorios tengan mayor vigilancia en el monitoreo de glucosa perioperatoria 1
• Algunos suplementos (como el cromo y el ácido alfa-lipoico) mejoran la resistencia a la insulina y pueden causar hipoglucemia en combinación con otros medicamentos 1

Consideraciones Especiales

Cirugía Urgente vs. Electiva

• En cirugía urgente donde no se puede esperar el tiempo completo de suspensión, proceder con la cirugía aceptando un mayor riesgo de sangrado y requerimientos de transfusión 5
• El uso juicioso de aprotinina, ácido aminocaproico o ácido tranexámico debe considerarse en cirugía cardíaca urgente 6

Procedimientos de Bajo vs. Alto Riesgo de Sangrado

• Para procedimientos de bajo riesgo, proceder cautelosamente con la cirugía es probablemente una elección razonable incluso con antiagregantes plaquetarios 1
• En cirugías con bajo riesgo de sangrado grave (como cirugía de cataratas), no se necesitan cambios en la terapia anticoagulante oral 1

Bloqueo Neuroaxial

• El riesgo trombótico de la suspensión preoperatoria de agentes antiplaquetarios supera el beneficio del bloqueo regional o neuroaxial 3
• No se recomienda el uso de catéteres neuroaxiales con la mayoría de los anticoagulantes nuevos hasta que haya más datos disponibles 1

Transfusión de Plaquetas

• Las plaquetas no deben transfundirse profilácticamente, sino solo a aquellos pocos pacientes con sangrado anormal que se cree está relacionado con el efecto persistente de la terapia antiplaquetaria 7
• La hemostasia requiere que al menos el 20% de las plaquetas circulantes tengan una función normal 3