Metoprolol en Fibrilación Auricular
Recomendación Principal
El metoprolol es un agente de primera línea (Clase I) para el control de la frecuencia ventricular en fibrilación auricular, tanto en el contexto agudo como para el mantenimiento crónico, con eficacia superior a otros agentes y un perfil de seguridad favorable. 1
Indicaciones Basadas en Guías
Control Agudo de Frecuencia
El metoprolol intravenoso está recomendado como Clase I (Nivel de Evidencia C) para el control agudo de la frecuencia ventricular en pacientes hemodinámicamente estables con fibrilación auricular. 2
- Dosis IV: 2.5-5 mg en bolo IV durante 2 minutos, hasta 3 dosis 2
- Inicio de acción: 5 minutos 2
- Eficacia comparativa: No hay diferencia significativa entre metoprolol IV y diltiazem IV para lograr control de frecuencia (35% vs 41%, p=0.38), con tiempo similar hasta el control (35 vs 21 minutos, p=0.23) 3
Mantenimiento Crónico
Para el control crónico de frecuencia, el metoprolol oral es Clase I (Nivel de Evidencia C) con dosis de 25-100 mg dos veces al día (tartrato) o 50-400 mg una vez al día (succinato de liberación prolongada). 2, 1
- Inicio de acción oral: 4-6 horas 2, 1
- Superioridad demostrada: Los betabloqueadores fueron la clase más efectiva en el estudio AFFIRM, logrando control de frecuencia en 70% de pacientes comparado con 54% para bloqueadores de canales de calcio 1
- Ventaja sobre digoxina: El metoprolol proporciona control efectivo tanto en reposo como durante el ejercicio, mientras que la digoxina solo es efectiva en reposo 1, 4
Prevención de Recurrencias
El metoprolol CR/XL reduce significativamente el riesgo de recaída después de cardioversión de fibrilación auricular persistente (48.7% vs 59.9% con placebo, p=0.005). 5
- Esta indicación es particularmente importante en pacientes post-infarto de miocardio, con insuficiencia cardíaca crónica, o hipertensión arterial 6
- El riesgo de proarritmia con betabloqueadores es muy bajo comparado con antiarrítmicos clase I 6
Contraindicaciones Críticas
Evitar metoprolol en las siguientes situaciones absolutas:
- Insuficiencia cardíaca descompensada con fracción de eyección reducida 1
- Síndromes de preexcitación (WPW): Los betabloqueadores pueden acelerar la conducción por vías accesorias 1
- Presión arterial sistólica <120 mmHg: Aumenta el riesgo de shock cardiogénico en 30% 7
- Signos de insuficiencia cardíaca descompensada 7
Precauciones importantes:
- Asma activa (aunque la beta-1 selectividad del metoprolol permite uso cauteloso) 2
- En EPOC, considerar antagonistas de canales de calcio como alternativa, aunque el metoprolol puede usarse con precaución 1
Algoritmo de Decisión por Contexto Clínico
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
- HFrEF (fracción de eyección reducida): Betabloqueadores son preferidos sobre bloqueadores de canales de calcio 1
- HFpEF (fracción de eyección preservada): Tanto betabloqueadores como bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos son apropiados 1
- Descompensación aguda: Usar digoxina o amiodarona IV en lugar de metoprolol 2
Pacientes en Betabloqueadores Crónicos
Los pacientes sin tratamiento previo con betabloqueadores tienen mayor probabilidad de lograr control de frecuencia con metoprolol IV que aquellos en terapia crónica (56.1% vs 42.4%, p=0.03). 8
- En pacientes ya en betabloqueadores crónicos, considerar dosis más altas o agentes alternativos (diltiazem, verapamilo) 8
- La estancia hospitalaria es más corta en pacientes naive a betabloqueadores (1.79 vs 2.64 días, p<0.01) 8
Fibrilación Auricular Postoperatoria
Los betabloqueadores son específicamente recomendados como terapia de primera línea para FA postoperatoria, a menos que estén contraindicados. 1
Monitoreo Requerido
Evaluar el control de frecuencia tanto en reposo como durante actividad física, ajustando el tratamiento para mantener la frecuencia en rango fisiológico. 1
- Meta de frecuencia en reposo: <80-100 lpm para manejo sintomático 1
- Control leniente: Frecuencia en reposo <110 lpm puede ser razonable en pacientes asintomáticos con función ventricular preservada 1
- Monitoreo continuo: Al menos 2-4 horas después de metoprolol IV 7
- Vigilar: Bradicardia, hipotensión, bloqueo cardíaco, desarrollo de insuficiencia cardíaca 2
Efectos Adversos Principales
Los efectos adversos más relevantes incluyen: 2
- Hipotensión
- Bradicardia
- Bloqueo cardíaco
- Exacerbación de asma
- Empeoramiento de insuficiencia cardíaca (en pacientes descompensados)
Consideración Especial: Combinación con Otros Agentes
Si el metoprolol solo es insuficiente, puede combinarse con digoxina para control adicional, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca. 4