What is the recommended infusion regimen for fentanyl (fentanyl) and midazolam (midazolam) in adult and pediatric patients requiring mechanical ventilation?

Régimen de Infusión de Fentanilo y Midazolam para Ventilación Mecánica

Para pacientes adultos y pediátricos en ventilación mecánica, se recomienda iniciar fentanilo a 1-2 mcg/kg/hora y midazolam a 0.06-0.12 mg/kg/hora mediante infusión continua, con titulación cada 2-3 minutos según el efecto clínico deseado, priorizando propofol o dexmedetomidina sobre midazolam en adultos cuando sea posible debido a mejores resultados de morbimortalidad. 1, 2

Dosificación en Adultos

Infusión Continua

• Fentanilo: Iniciar a 1-2 mcg/kg/hora como infusión continua 3, 4
• Midazolam: Iniciar a 0.06-0.12 mg/kg/hora (1-2 mcg/kg/min) 2
• Administrar dosis de carga de midazolam 0.05-0.2 mg/kg durante 2-3 minutos antes de iniciar la infusión para establecer el efecto clínico deseado 2
• Titular la velocidad de infusión en incrementos del 25% según necesidad 2

Consideraciones Críticas para Adultos

La evidencia más reciente del BMJ (2024) demuestra que propofol y dexmedetomidina producen mejores resultados que midazolam en pacientes adultos ventilados, con menos días en ventilador y menor incidencia de delirium 1. Si se debe usar midazolam, las dosis promedio han disminuido dramáticamente de 0.054-0.0857 mg/kg/hora en estudios antiguos a 0.0026-0.00476 mg/kg/hora en estudios recientes (2017-2023) 1.

Dosificación Pediátrica

Lactantes y Niños (6 meses - 12 años)

• Dosis de carga de midazolam:
  • 6 meses-5 años: 0.05-0.1 mg/kg (máximo total 0.6 mg/kg, usualmente no excede 6 mg) 2
  • 6-12 años: 0.025-0.05 mg/kg (máximo total 0.4 mg/kg, usualmente no excede 10 mg) 2
• Infusión continua de midazolam: 0.06-0.12 mg/kg/hora (1-2 mcg/kg/min) 2
• Fentanilo: 0.5-2.5 mcg/kg/hora en combinación con midazolam 5

Neonatos

• NO administrar dosis de carga en neonatos 2
• Infusión de midazolam:
  • <32 semanas: 0.03 mg/kg/hora (0.5 mcg/kg/min) 2

  • 32 semanas: 0.06 mg/kg/hora (1 mcg/kg/min) 2

• Iniciar la infusión a velocidad más rápida las primeras horas para establecer niveles terapéuticos, luego reducir 2
• Precaución extrema: Riesgo aumentado de apnea en prematuros sin tubo endotraqueal 2

Evidencia de Eficacia y Seguridad

Superioridad de la Combinación en Pediatría

Un ensayo controlado aleatorizado (2019) demostró que fentanilo + midazolam es superior a midazolam solo en niños ventilados 4:

• Menor tiempo en sub-sedación (mediana 0.06 vs 0.15, P<0.001) 4
• Reducción del 36% en dosis de midazolam necesaria (0.07 vs 0.11 mg/kg/hora, P<0.001) 4
• Sin aumento de eventos adversos graves 4

Perfil de Seguridad Respiratoria

Advertencia crítica: La combinación fentanilo-midazolam causa depresión respiratoria sinérgica 1:

• En adultos sanos, la combinación produjo hipoxemia en 92% vs 50% con fentanilo solo 1
• En pediatría, midazolam + opioides aumentan ETCO2 promedio 8.8 mmHg (95% IC 7.4-10.2), con 50% de pacientes experimentando aumentos >10 mmHg 1
• La tasa de eventos adversos en pediatría es 2.3% con fentanilo-midazolam, principalmente desaturación de oxígeno (0.8%) 1

Protocolo de Administración

Secuencia de Inicio

1. Establecer acceso intravenoso y monitoreo continuo (pulsioximetría, capnografía, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria) 6, 2
2. Tener naloxona y flumazenil disponibles al lado de la cama 6
3. Administrar fentanilo primero, luego titular midazolam 6
4. Administrar dosis de carga de midazolam durante 2-3 minutos 2
5. Esperar 2-3 minutos adicionales para evaluar efecto completo antes de dosis subsecuentes 2
6. Iniciar infusión continua de ambos agentes 2

Ajustes en Poblaciones Especiales

• Pacientes hemodinámicamente comprometidos: Titular dosis de carga en pequeños incrementos, monitorear hipotensión 2
• Pacientes con inhibidores de CYP3A4 (eritromicina): Reducir dosis, la eliminación está retardada 2
• Disfunción hepática o bajo gasto cardíaco: Reducir dosis, acumulación de fármaco 2
• Pacientes con opioides o depresores del SNC concomitantes: Reducir dosis de midazolam 2

Monitoreo y Titulación

Evaluación Continua

• Evaluar nivel de sedación cada 2-3 minutos durante titulación inicial 2
• Usar escalas estandarizadas (Comfort Behavior Scale en pediatría, Ramsay 2-3 en adultos) 3, 4
• Reevaluar frecuentemente la velocidad de infusión, especialmente después de las primeras 24 horas 2
• Ajustar en incrementos del 25% de la velocidad actual según respuesta 2

Duración del Tratamiento

La experiencia clínica pediátrica reporta infusiones seguras de midazolam hasta 40 días (promedio 11.6 días), con necesidad de aumentar dosis debido a aumento del aclaramiento durante la terapia 5. Las concentraciones séricas de midazolam entre 100-400 mcg/L son suficientes para sedación 5.

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Error #1: Titulación Demasiado Rápida

• Nunca administrar midazolam como bolo rápido IV 2
• Siempre esperar 2-3 minutos entre incrementos para evaluar efecto pico del SNC 2
• El midazolam toma 3 veces más tiempo que diazepam para alcanzar efecto pico en EEG 2

Error #2: Ignorar Acumulación de Fármaco

• En neonatos, reevaluar frecuentemente después de 24 horas para administrar la dosis efectiva más baja y reducir acumulación 2
• Pacientes con disfunción hepática o bajo gasto cardíaco requieren reducciones de dosis significativas 2

Error #3: Monitoreo Inadecuado

• La sedación es un continuo; los pacientes pueden pasar fácilmente de sedación ligera a profunda con pérdida de reflejos protectores, especialmente en pediatría 2
• Requiere monitoreo continuo de función respiratoria y cardíaca (pulsioximetría obligatoria) 2
• En pediatría profundamente sedada, un individuo dedicado debe monitorear al paciente durante todo el procedimiento 2

Error #4: No Considerar Alternativas Superiores

En adultos, considerar fuertemente propofol o dexmedetomidina en lugar de midazolam cuando sea posible, ya que estudios recientes muestran 1:

• Propofol: Menos días en ventilador (5.8 vs 8.4 días, P=0.04) y tendencia a mejor supervivencia libre de ventilador a 28 días
• Dexmedetomidina: Más días vivo y libre de delirium/coma (7.0 vs 3.0 días con lorazepam, P=0.01)
• Dexmedetomidina vs midazolam: Menor incidencia de delirium (54% vs 76.6%, P<0.001) y menos días en ventilador (3.7 vs 5.6, P=0.01)