What is the initial approach to treating a patient with hyper eosinophilia (elevated eosinophil count) without an apparent cause, such as an allergic reaction or parasitic infection?

Abordaje de la Hipereosinofilia

Evaluación Inicial Urgente

Todo paciente con hipereosinofilia (≥1.5 × 10⁹/L) debe ser evaluado inmediatamente para daño de órgano blanco, ya que la presencia de compromiso cardíaco, pulmonar o neurológico requiere tratamiento de emergencia para prevenir daño irreversible y muerte. 1

Señales de Alarma que Requieren Evaluación Urgente

• Compromiso cardíaco: dolor torácico, disnea, síntomas de insuficiencia cardíaca o arritmias demandan atención inmediata, ya que la miocarditis eosinofílica puede progresar a fibrosis endomiocárdica irreversible 1, 2
• Compromiso pulmonar: tos persistente, sibilancias o infiltrados en imágenes requieren evaluación urgente 1
• Compromiso neurológico: alteración del estado mental, déficits focales o neuropatía periférica exigen valoración inmediata 1
• Cualquier recuento absoluto de eosinófilos >5.0 × 10⁹/L en cualquier momento conlleva riesgo significativo de morbilidad y mortalidad 1

Historia Clínica Dirigida

Debe obtenerse información específica sobre:

• Historia de viajes: exposición a agua dulce en África/regiones tropicales (esquistosomiasis), consumo de carne cruda o mal cocida, y tiempo transcurrido desde el viaje hasta el inicio de la eosinofilia 3, 1
• Medicamentos nuevos: AINEs, antibióticos betalactámicos y nitrofurantoína son causas comunes 4
• Síntomas gastrointestinales: disfagia o impactación alimentaria sugieren esofagitis eosinofílica y requieren endoscopia con múltiples biopsias 1
• Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos elevan la preocupación por malignidad o vasculitis sistémica 1

Enfoque Diagnóstico Según Nivel de Eosinofilia

Eosinofilia Leve (0.5-1.5 × 10⁹/L)

• En áreas no endémicas, las causas más comunes son trastornos alérgicos (80% de casos secundarios reactivos) o medicamentos 5, 4
• En viajeros o migrantes que regresan, las infecciones helmínticas son la causa identificable más común (19-80% de casos) 1, 4

Eosinofilia Moderada a Severa (≥1.5 × 10⁹/L)

Este nivel requiere un abordaje sistemático inmediato para excluir causas secundarias antes de considerar causas primarias (clonales). 3, 2

Estudios de Laboratorio Iniciales

Pruebas Básicas Obligatorias

• Hemograma completo con diferencial, panel metabólico completo con ácido úrico, LDH y pruebas de función hepática 3
• Niveles séricos de triptasa (elevados en neoplasias mieloproliferativas con fusión PDGFRA y mastocitosis sistémica) 3
• Niveles de vitamina B12 (elevados en variantes mieloproliferativas) 3
• Frotis de sangre periférica para evaluar displasia, monocitosis o blastos circulantes 3

Evaluación Parasitaria (Esencial en Viajeros/Migrantes)

• Microscopía de heces concentradas: tres muestras separadas para huevos y parásitos 3, 4
• Serología para Strongyloides: crítica porque puede persistir de por vida y causar síndrome de hiperinfección fatal en pacientes inmunocomprometidos 3, 1, 4
• Serología para esquistosomiasis: si hubo exposición a agua dulce en áreas endémicas 3, 4
• Advertencia crítica: las serologías para helmintos pueden no ser positivas hasta 4-12 semanas después de la infección 5

Consideración Temporal Importante

La eosinofilia puede ser transitoria durante la fase de migración tisular de la infección (período prepatente), cuando los huevos o larvas del parásito no son detectables. La microscopía de heces puede ser negativa en esta etapa, pero la eosinofilia está presente. 3

Evaluación de Daño de Órgano Blanco

Evaluación Cardíaca (Prioritaria)

• Electrocardiograma, troponina cardíaca y NT-proBNP en todos los pacientes con hipereosinofilia para detectar lesión miocárdica 1
• Ecocardiografía: cuando la troponina está elevada o hay características clínicas de lesión cardíaca 1
• Resonancia magnética cardíaca: indicada cuando hay troponina elevada o características clínicas de lesión cardíaca para distinguir enfermedad cardíaca eosinofílica de otras etiologías 1

Evaluación Pulmonar

• Pruebas de función pulmonar en todos los pacientes con síntomas respiratorios 1
• Radiografía de tórax para identificar infiltrados pulmonares 1
• Broncoscopia con lavado broncoalveolar cuando las imágenes sugieren enfermedad parenquimatosa 1

Evaluación Neurológica

• Electromiografía para confirmar neuropatía periférica inducida por eosinófilos en pacientes con déficits sensoriales o motores 1
• Biopsia de nervio confirma infiltración eosinofílica cuando los hallazgos de EMG son consistentes con neuropatía 1

Evaluación Gastrointestinal

• Endoscopia con biopsia de mucosa relevante para pacientes con compromiso gastrointestinal 1
• La remisión histológica en esofagitis eosinofílica se define como <15 eosinófilos por 0.3 mm² 1

Evaluación Dermatológica

• Biopsia profunda de piel que incluya fascia para confirmar compromiso cutáneo 1
• Resonancia magnética ayuda a evaluar fascitis eosinofílica cuando la sospecha clínica es alta 1

Estudios Avanzados si Persiste Eosinofilia sin Causa Identificada

Evaluación de Médula Ósea

Si la eosinofilia ≥1.5 × 10⁹/L persiste por más de 3 meses después de excluir o tratar causas infecciosas, se requiere referencia a hematología. 1, 2

• Aspirado y biopsia de médula ósea con inmunohistoquímica para CD117, CD25, triptasa y tinciones de reticulina/colágeno para fibrosis 3
• Citogenética convencional 3
• FISH y/o RT-PCR anidada para detectar reordenamiento del gen de fusión de tirosina quinasa (especialmente PDGFRA, PDGFRB, FGFR1) 3, 2
• Secuenciación de nueva generación (NGS) mediante paneles de mutaciones mieloides para establecer clonalidad cuando no se detectan reordenamientos de genes de fusión TK 3, 2

Clasificación de Causas Primarias

Después de excluir causas secundarias, considerar:

• Neoplasias mieloides/linfoides con eosinofilia y genes de fusión de tirosina quinasa (PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2): crítico identificar porque responden exquisitamente a imatinib 3, 2, 6
• Leucemia eosinofílica crónica, no especificada de otra manera (CEL, NOS): puede distinguirse del síndrome hipereosinofílico idiopático por presencia de anormalidad citogenética no específica o células blásticas aumentadas 3
• Variante linfocítica: eosinofilia reactiva impulsada por clon de células T aberrante 2, 6
• Síndrome hipereosinofílico idiopático: diagnóstico de exclusión después de descartar HE primaria (clonal/neoplásica) y todas las causas posibles de HE secundaria (reactiva) 3, 2

Tratamiento Empírico en Situaciones Específicas

Para Pacientes con Sospecha de Infección Helmíntica

• Pacientes >24 meses con eosinofilia asintomática y sospecha de infección helmíntica: tratamiento empírico con albendazol 400 mg más ivermectina 200 μg/kg en dosis única 4
• Anquilostomiasis confirmada: albendazol 400 mg en dosis única 4

Advertencia Crítica para Loa loa

NO usar dietilcarbamazina (DEC) si se observan microfilarias en sangre, ya que puede causar encefalopatía fatal; usar primero corticosteroides con albendazol para reducir la carga de microfilarias a <1000/ml antes del tratamiento definitivo. 1, 4

Para Causas Primarias Confirmadas

• Neoplasias con fusión PDGFRA o PDGFRB: imatinib es terapia de primera línea 2, 6
• Variante linfocítica e HES idiopático: corticosteroides son terapia de primera línea 2, 6
• Casos refractarios a corticosteroides: hidroxiurea, interferón-alfa, o mepolizumab (anticuerpo anti-IL-5 aprobado por FDA para HES idiopático) 2, 7

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que la eosinofilia sola es adecuada para detectar infección helmíntica: muchas personas infectadas tienen recuentos normales de eosinófilos 1, 4
• No esperar a que se desarrollen síntomas antes de investigar eosinofilia moderada a severa persistente: el daño de órgano blanco puede ser subclínico inicialmente 1
• No confiar únicamente en recuentos periféricos de eosinófilos para evaluar eosinofilia tisular: en condiciones como esofagitis eosinofílica, la biopsia tisular es el estándar de oro (solo 10-50% de adultos tienen eosinofilia periférica) 1
• No solicitar pruebas serológicas donde la epidemiología no apoya el diagnóstico: pueden ocurrir resultados falsos positivos por reactividad cruzada entre especies de helmintos 3, 4

Seguimiento

• Para eosinofilia leve (<1.5 × 10⁹/L) sin síntomas o signos de compromiso de órganos, puede adoptarse un enfoque de observación con seguimiento cercano 2, 7
• Monitorear recuentos de eosinófilos después del tratamiento para confirmar resolución 4
• Si la eosinofilia persiste ≥1.5 × 10⁹/L por más de 3 meses sin causa identificada después del tratamiento, se recomienda referencia a hematología 1, 4