Apakah Meropenem Direkomendasikan untuk Kasus Ini?
Ya, meropenem sangat direkomendasikan untuk pasien ini dengan kolesistitis, gangguan fungsi ginjal, dan kecurigaan infeksi anaerob, karena meropenem merupakan antibiotik lini pertama untuk kolesistitis berat dengan spektrum luas yang mencakup bakteri gram-negatif, gram-positif, dan anaerob. 1
Rasional Pemilihan Meropenem
Indikasi Berdasarkan Kondisi Klinis
Untuk kolesistitis berat atau pasien kritis, meropenem termasuk dalam antibiotik lini pertama yang direkomendasikan bersama dengan piperacillin-tazobactam, imipenem/cilastatin, atau ertapenem 1
Pada pasien dengan gagal hati akut dan kolesistitis, diperlukan antibiotik spektrum luas karena risiko tinggi terhadap organisme resisten dan kondisi kritis pasien 2
Meropenem memberikan cakupan anaerob yang adekuat, yang penting dalam kasus kolesistitis dengan kecurigaan infeksi anaerob, terutama jika ada anastomosis bilier-enterik 1
Pertimbangan Khusus pada Gangguan Fungsi Ginjal
Meropenem memerlukan penyesuaian dosis pada gangguan fungsi ginjal karena eliminasi utamanya melalui ginjal, dengan 63% obat diekskresikan tidak berubah dalam urin 3, 4
Waktu paruh meropenem diperpanjang hingga 13,7 jam pada pasien anurik dengan penyakit ginjal stadium akhir, dibandingkan sekitar 1 jam pada sukarelawan sehat 3
Untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal sedang hingga berat, dosis meropenem harus disesuaikan berdasarkan klirens kreatinin untuk mencegah akumulasi obat 3, 5
Meropenem memiliki profil keamanan yang sangat baik pada pasien dengan gangguan ginjal, dengan kejadian kejang yang sangat jarang (0,1%) bahkan pada pasien dengan gangguan ginjal 5
Algoritma Dosis Meropenem pada Gangguan Fungsi Ginjal
Penyesuaian Dosis Berdasarkan Fungsi Ginjal
Untuk infeksi berat dengan fungsi ginjal normal: Meropenem 1-2 gram IV setiap 8 jam 6
Untuk pasien dengan klirens kreatinin 25-50 mL/menit: Dosis harus dikurangi menjadi 1 gram setiap 12 jam 3
Untuk pasien dengan klirens kreatinin <25 mL/menit: Dosis lebih lanjut dikurangi menjadi 500 mg setiap 12-24 jam 3
Untuk pasien yang menjalani hemodialisis intermiten: Sekitar 50% meropenem dieliminasi, sehingga dosis tambahan diperlukan setelah dialisis 3
Untuk pasien yang menjalani continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF): Dosis awal 1 gram IV setiap 12 jam direkomendasikan 4
Monitoring Terapi
Therapeutic drug monitoring (TDM) sangat direkomendasikan pada pasien kritis dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal untuk memastikan kadar obat yang adekuat 6
Target farmakokinetik/farmakodinamik adalah 100%T>MIC (waktu di mana konsentrasi obat tetap di atas konsentrasi hambat minimum) untuk keberhasilan terapi 6, 7
Variabilitas besar dalam konsentrasi meropenem diamati pada pasien kritis, sehingga monitoring individual sangat penting 7
Pertimbangan Khusus pada Gagal Hati Akut
Kontraindikasi dan Peringatan
Aminoglikosida harus dihindari pada pasien dengan asites dan gagal hati karena risiko tinggi gagal ginjal, dan penggunaannya harus dibatasi hanya untuk infeksi yang tidak dapat diobati dengan antibiotik lain 2
Obat yang menurunkan tekanan darah atau aliran darah ginjal seperti ACE-inhibitor harus dihindari pada pasien dengan asites karena risiko gangguan ginjal 2
Meropenem tidak termasuk dalam kategori obat yang dikontraindikasikan pada pasien dengan asites atau gagal hati, menjadikannya pilihan yang lebih aman dibandingkan aminoglikosida 2
Perangkap Klinis yang Harus Dihindari
Jangan menunda drainase bilier pada kolesistitis berat, karena antibiotik saja tidak akan mensterilkan saluran empedu dengan adanya obstruksi 1, 8
Jangan menggunakan dosis standar tanpa penyesuaian pada gangguan fungsi ginjal, karena dapat menyebabkan akumulasi obat dan toksisitas 3, 5
Jangan mengabaikan kebutuhan untuk cakupan anaerob, terutama jika ada anastomosis bilier-enterik atau infeksi polimikroba 1
Jangan lupa untuk memonitor fungsi ginjal secara serial, karena pasien kritis dapat mengalami perubahan fungsi ginjal yang cepat yang memerlukan penyesuaian dosis 7
Hindari underdosing pada pasien dengan augmented renal clearance, yang dapat terjadi pada beberapa pasien kritis dan menyebabkan kegagalan mencapai target terapi 7
Alternatif jika Meropenem Tidak Tersedia
Piperacillin-tazobactam merupakan alternatif lini pertama yang setara untuk kolesistitis berat dengan cakupan spektrum yang serupa 1
Imipenem-cilastatin atau ertapenem juga merupakan pilihan carbapenem alternatif dengan profil aktivitas yang serupa 1
Untuk kolesistitis ringan hingga sedang yang didapat dari komunitas, amoxicillin-clavulanate dapat dipertimbangkan, tetapi tidak untuk kasus berat dengan gagal hati 1