What is the role of metronidazole in a patient with acute liver failure, cholecystitis, and impaired renal function, suspected of having an anaerobic infection?

Metronidazol dalam Kolesistitis Akut dengan Gagal Hati dan Gangguan Fungsi Ginjal

Metronidazol TIDAK direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk kolesistitis akut pada pasien dengan gagal hati akut dan gangguan fungsi ginjal, karena obat ini tidak memberikan cakupan yang memadai terhadap patogen aerob utama (E. coli dan Klebsiella) dan memerlukan penyesuaian dosis yang signifikan pada disfungsi hati.

Peran Terbatas Metronidazol dalam Kolesistitis Akut

Metronidazol hanya digunakan sebagai terapi tambahan untuk cakupan anaerob, bukan sebagai monoterapi. 1

• Patogen utama pada kolesistitis akut adalah E. coli dan Klebsiella pneumoniae, yang TIDAK dicakup oleh metronidazol 1
• Metronidazol hanya efektif terhadap bakteri anaerob, terutama Bacteroides fragilis 1, 2
• Cakupan anaerob rutin TIDAK diperlukan pada infeksi bilier yang didapat dari komunitas, kecuali pasien memiliki anastomosis bilier-enterik 3, 1

Regimen Antibiotik yang Tepat untuk Kasus Ini

Untuk pasien dengan kolesistitis akut, gagal hati, dan gangguan fungsi ginjal, pilihan optimal adalah:

Pasien Tidak Kritis dan Imunokompetensi

• Amoxicillin/Clavulanate 2g/0.2g IV setiap 8 jam sebagai lini pertama 1
• Regimen ini memberikan cakupan terhadap Enterobacteriaceae, anaerob, dan memiliki penetrasi bilier yang baik 1

Pasien Kritis atau Imunokompromi

• Piperacillin/Tazobactam 4g/0.5g IV setiap 6 jam (atau 16g/2g infus kontinu) 1, 4
• Untuk alergi beta-laktam: Eravacycline 1 mg/kg IV setiap 12 jam 1, 4

Jika Metronidazol Digunakan sebagai Kombinasi

• Ceftriaxone 50-75 mg/kg/hari PLUS Metronidazol hanya jika beta-laktam kontraindikasi 1
• Ini memberikan cakupan aerob (dari ceftriaxone) dan anaerob (dari metronidazole) 1

Pertimbangan Kritis pada Gagal Hati

Metronidazol harus dihindari atau dosisnya dikurangi secara signifikan pada gagal hati berat karena akumulasi obat dan metabolit toksik. 5, 6

• Clearance sistemik metronidazol menurun 66% pada pasien dengan penyakit hati berat 6
• Waktu paruh eliminasi memanjang 152% pada gagal hati 6
• Produksi metabolit hidroksimetronidazol secara hepatik berkurang secara signifikan 6
• Risiko hepatotoksisitas kumulatif dan neurotoksisitas ireversibel meningkat dengan penggunaan berulang atau berkepanjangan 3, 7

Pertimbangan pada Gangguan Fungsi Ginjal

Disfungsi ginjal tidak mempengaruhi eliminasi metronidazol itu sendiri, tetapi menyebabkan akumulasi metabolit. 8, 5, 9

• Metronidazol tidak memerlukan penyesuaian dosis pada gagal ginjal 2, 8
• Namun, metabolit (terutama metabolit asam asetat) terakumulasi pada disfungsi ginjal 5, 9
• Hemodialisis menghilangkan metronidazol secara substansial, sehingga dosis tambahan mungkin diperlukan setelah dialisis 9

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• JANGAN gunakan metronidazol sebagai monoterapi untuk kolesistitis akut—ini tidak mencakup patogen aerob utama 1, 2
• JANGAN gunakan metronidazol oral pada bakteremia—terapi IV diperlukan untuk mencapai konsentrasi bakterisidal serum yang memadai 4
• JANGAN berikan dosis penuh metronidazol pada gagal hati berat—diperlukan pengurangan dosis dan pemantauan ketat 2, 5, 6
• JANGAN tunda kontrol sumber (kolesistektomi)—antibiotik saja tidak efektif tanpa intervensi bedah 4
• JANGAN berikan kursus berulang atau berkepanjangan metronidazol—risiko neurotoksisitas kumulatif dan ireversibel 3

Durasi Terapi Antibiotik

Dengan kontrol sumber yang adekuat (kolesistektomi):

• Pasien imunokompetensi non-kritis: 4 hari terapi antibiotik pasca-operasi 1, 4
• Pasien imunokompromi atau kritis: hingga 7 hari berdasarkan kondisi klinis 1, 4
• Kolesistitis tanpa komplikasi dengan intervensi bedah dini: hanya profilaksis satu kali, tanpa antibiotik pasca-operasi 1

Algoritma Keputusan untuk Kasus Ini

1. Konfirmasi diagnosis kolesistitis akut dengan USG (cairan perikolesistik, dinding kandung empedu edema, batu empedu, tanda Murphy) 10
2. Nilai tingkat keparahan: kritis/syok septik vs non-kritis 1
3. Mulai antibiotik IV segera dalam 1 jam pertama jika ada bakteremia atau sepsis 4
4. Pilih regimen berdasarkan tingkat keparahan:
   • Non-kritis: Amoxicillin/Clavulanate 2g/0.2g IV q8h 1
   • Kritis: Piperacillin/Tazobactam 4g/0.5g IV q6h 1, 4
5. Kurangi dosis jika menggunakan metronidazol pada gagal hati berat 2, 5
6. Lakukan kolesistektomi darurat sesegera mungkin setelah resusitasi 4
7. Ambil kultur empedu intraoperatif untuk terapi terarah 4
8. Hentikan antibiotik setelah 4-7 hari tergantung status imun dan tingkat keparahan 1, 4