Tratamento da Hepatite C
O tratamento de primeira linha para hepatite C crônica consiste em regimes antivirais de ação direta (DAAs) pan-genotípicos, sendo sofosbuvir/velpatasvir 400mg/100mg uma vez ao dia por 12 semanas a opção preferencial para todos os genótipos, alcançando taxas de resposta virológica sustentada (RVS) de 98%. 1, 2, 3, 4
Avaliação Pré-Tratamento Obrigatória
Antes de iniciar qualquer terapia com DAAs, os seguintes testes são mandatórios 3, 4:
- HCV RNA quantitativo para confirmar infecção ativa
- Genotipagem e subtipagem do HCV para orientar escolha terapêutica
- Estadiamento de fibrose usando métodos não-invasivos (elastografia ou biomarcadores)
- Rastreio abrangente de interações medicamentosas (crítico para segurança)
- Testes de função hepática (AST, ALT, bilirrubina, albumina, plaquetas, tempo de protrombina) 1
- Rastreio de coinfecções (HIV, hepatite B, sífilis) 1
Regimes de Primeira Linha por Situação Clínica
Pacientes sem Cirrose (Todos os Genótipos)
- Sofosbuvir/velpatasvir 400mg/100mg uma vez ao dia por 12 semanas (preferencial) 1, 2, 3, 4
- Glecaprevir/pibrentasvir 300mg/120mg uma vez ao dia com alimentos por 8 semanas (alternativa igualmente eficaz) 2, 3, 4
Pacientes com Cirrose Compensada (Child-Pugh A)
- Sofosbuvir/velpatasvir 400mg/100mg uma vez ao dia por 12 semanas 1, 2, 3, 4
- Glecaprevir/pibrentasvir 300mg/120mg uma vez ao dia por 12 semanas (duração estendida) 2, 3, 4
A presença de cirrose historicamente reduziu as taxas de RVS com regimes baseados em interferon, mas os DAAs modernos alcançam taxas de 92-100% mesmo em cirróticos 1.
Considerações Específicas por Genótipo
Genótipo 1a:
- Sofosbuvir/velpatasvir ou glecaprevir/pibrentasvir são preferidos 2
- Ledipasvir/sofosbuvir 90mg/400mg por 12 semanas é alternativa eficaz 2, 4
- Atenção: Polimorfismo Q80K pode afetar resposta a regimes baseados em simeprevir 4
- Pacientes com RASs NS5A podem necessitar modificação do tratamento 2
Genótipo 2:
- Sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas (preferencial) 1
- Sofosbuvir + ribavirina por 12 semanas (alternativa quando DAAs pan-genotípicos não disponíveis) 1, 5
- Estender para 16-20 semanas em cirróticos tratados com sofosbuvir/ribavirina 1
Genótipo 3:
- Sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas alcança RVS de 98% em não-cirróticos virgens de tratamento 1
- Em cirróticos ou previamente tratados, a eficácia reduz para 88-93% 1
- Presença de RASs NS5A (especialmente Y93H) associa-se a menor resposta 1
- Sofosbuvir + ribavirina por 24 semanas é alternativa quando pan-genotípicos não disponíveis 1, 5
Genótipos 4,5 e 6:
- Sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas alcança RVS de 97-100% 1
Populações Especiais
Coinfecção HIV-HCV
- Usar os mesmos regimes de DAAs que pacientes monoinfectados, com resultados virológicos idênticos 3, 4
- Verificar interações com antirretrovirais antes de prescrever (mandatório) 1, 4
- Não são mais considerados "população especial" devido às altas taxas de eficácia 1
Cirrose Descompensada
- Devem ser tratados com regime oral de DAAs para melhorar sobrevida 1
- Monitoramento rigoroso necessário, pois efeitos adversos são aumentados 3
- Cuidado especial quando albumina <3,5 g/dL ou plaquetas <100.000 3
Transplante Hepático
- Sofosbuvir/velpatasvir mais ribavirina por 12 semanas é recomendado 3
- Aplicável tanto pré quanto pós-transplante 3
Gestação
- Nenhum DAA está aprovado para uso na gravidez 1
- DAAs só devem ser iniciados em contexto de ensaio clínico 1
- Estudos fase 1 com ledipasvir/sofosbuvir mostraram 100% de cura sem efeitos adversos significativos, mas aguardam aprovação 1
Retratamento Após Falha de DAAs
Falha com Sofosbuvir sem Inibidor NS5A
- Sofosbuvir/ledipasvir, sofosbuvir/velpatasvir ou sofosbuvir/daclatasvir com ribavirina 3, 4
- Duração: 12 semanas (F0-F2) ou 24 semanas (F3-F4) 3, 4
Falha com Regime Contendo Inibidor NS5A
- Sofosbuvir com inibidor de protease (grazoprevir/elbasvir ou simeprevir) mais ribavirina 3
- Duração: 12 semanas (genótipo 1b ou 4 sem cirrose) ou 24 semanas (genótipo 1a ou cirrose) 3
Protocolo de Monitoramento
- HCV RNA no baseline, semanas 4 e 12, fim do tratamento
- Testes de função hepática periódicos
- Monitoramento para descompensação em cirróticos
Definição de cura:
- RVS12: HCV RNA indetectável 12 semanas após conclusão do tratamento 3, 4
- Alcançado em >99% dos pacientes que atingem este marco 3, 4
- Representa erradicação viral e resolução da doença hepática em não-cirróticos 3
Seguimento Pós-RVS
Pacientes com Cirrose (F4) ou Fibrose Avançada (F3)
- Vigilância vitalícia para carcinoma hepatocelular com ultrassom a cada 6 meses indefinidamente, mesmo após RVS 4
- Risco de CHC persiste apesar da cura viral 6
Pacientes sem Fibrose Avançada (F0-F2)
- Seguimento menos intensivo pode ser apropriado 3
- Monitoramento individualizado baseado em fatores de risco 6
Priorização de Tratamento
Tratamento imediato sem demora para 3, 4:
- Fibrose avançada (≥F3) ou qualquer cirrose
- Pacientes pré e pós-transplante hepático
- Manifestações extra-hepáticas graves (vasculite sintomática, nefropatia por imunocomplexos) 3
- Carcinoma hepatocelular
Pacientes com fibrose mínima (F0-F2) devem ser agendados para tratamento, embora o timing possa ser mais flexível 3.
Interações Medicamentosas Críticas
Contraindicações absolutas 3:
- Indutores de P-glicoproteína (P-gp)
- Indutores moderados a fortes de CYP (reduzem significativamente concentrações de DAAs e eficácia)
Verificação abrangente de interações é mandatória antes de iniciar DAAs, incluindo medicamentos prescritos, de venda livre, comprados pela internet e drogas recreativas 1.
Segurança e Tolerabilidade
- Taxas gerais de eventos adversos graves e descontinuação são baixas (<10% na população geral) 7
- Regimes com ribavirina têm mais eventos adversos leves a moderados 7
- Eventos adversos comuns: prurido (3,1%), fadiga (1,8%), tontura (1%) 8
- Nenhum paciente tipicamente descontinua tratamento por eventos adversos 8, 9
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não subestimar interações medicamentosas: podem comprometer completamente a eficácia 1, 3
- Não negligenciar vigilância de CHC pós-RVS: risco persiste em cirróticos 4, 6
- Não usar regimes inadequados para genótipo 3 com cirrose: considerar extensão de duração ou adição de ribavirina 1
- Não ignorar RASs NS5A em genótipo 1a: podem necessitar modificação de regime 2
- Não tratar gestantes fora de ensaios clínicos: nenhum DAA aprovado na gravidez 1
Benefícios Esperados da Erradicação Viral
A RVS proporciona 4:
- Prevenção de complicações da cirrose
- Redução do risco de carcinoma hepatocelular
- Prevenção de descompensação hepática e morte
- Melhora da histologia hepática
- Resolução de manifestações extra-hepáticas
- Melhora nas taxas de sobrevida 8