Trattamento della Malattia Reumatica
Per i pazienti con artrite reumatoide, iniziare immediatamente il metotrexato 15-25 mg settimanalmente come terapia di prima linea, con l'obiettivo di raggiungere la remissione clinica o bassa attività di malattia entro 6 mesi. 1, 2
Strategia Terapeutica Iniziale
Terapia di Prima Linea
- Il metotrexato deve essere parte della prima strategia terapeutica in tutti i pazienti con artrite reumatoide attiva, iniziando con 15-25 mg settimanalmente e aumentando rapidamente fino a 25-30 mg settimanalmente entro poche settimane 1, 2
- Aggiungere acido folico per ridurre gli effetti collaterali del metotrexato 2
- I glucocorticoidi a basso dosaggio (≤10 mg/die di prednisone equivalente) dovrebbero essere considerati come parte della strategia iniziale per un massimo di 6 mesi, ma devono essere ridotti il più rapidamente possibile clinicamente 1, 2
- Dopo 1-2 anni, i rischi della terapia corticosteroidea a lungo termine superano i benefici, inclusi cataratte, osteoporosi, fratture e malattie cardiovascolari 2, 3
Terapia Combinata per Pazienti con Fattori Prognostici Sfavorevoli
- Per i pazienti con malattia erosiva, alti livelli di fattore reumatoide o altri fattori prognostici sfavorevoli, la terapia combinata è superiore alla monoterapia 2
- La combinazione di metotrexato e idrossiclorochina è più efficace della monoterapia con metotrexato, particolarmente in pazienti con fattori prognostici sfavorevoli 2
- Considerare l'aggiunta di sulfasalazina per una terapia tripla completa (metotrexato + idrossiclorochina + sulfasalazina) 2
Obiettivi del Trattamento e Monitoraggio
Target Terapeutici
- L'obiettivo primario è la remissione clinica, definita come SDAI ≤3 o CDAI ≤2,8, oppure secondo i criteri booleani ACR-EULAR 1, 2
- Un'alternativa accettabile è la bassa attività di malattia, definita come SDAI ≤11 o CDAI ≤10 2
Frequenza del Monitoraggio
- Valutare l'attività di malattia ogni 1-3 mesi durante la malattia attiva utilizzando misure standardizzate 1, 2
- Puntare a un miglioramento >50% entro 3 mesi dall'inizio del trattamento 2
- Il target deve essere raggiunto entro 6 mesi; se non raggiunto, la terapia deve essere modificata 1, 2
Strategia di Escalation per Risposta Inadeguata
Quando Intensificare la Terapia
- Se non c'è miglioramento entro 3 mesi dall'inizio del trattamento, o se il target non è stato raggiunto entro 6 mesi, la terapia deve essere modificata 1
- Assicurarsi che il metotrexato raggiunga 20-25 mg/settimana prima di dichiarare il fallimento del trattamento 2, 3
Opzioni di Seconda Linea
- In assenza di fattori prognostici sfavorevoli, considerare il passaggio a un'altra strategia con DMARD convenzionali sintetici 1
- Quando sono presenti fattori prognostici sfavorevoli, aggiungere un DMARD biologico (bDMARD) al metotrexato 1, 2
- I bDMARD includono: inibitori del TNF (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, tocilizumab, sarilumab, o rituximab 1, 4
Fallimento del Primo Biologico
- Se un primo bDMARD ha fallito, i pazienti dovrebbero essere trattati con un altro bDMARD 1
- Se un primo inibitore del TNF ha fallito, i pazienti possono ricevere un altro inibitore del TNF o un agente biologico con un diverso meccanismo d'azione 1
- Il tofacitinib (inibitore JAK) può essere considerato dopo il fallimento del trattamento biologico 1
Considerazioni Speciali
Controindicazioni al Metotrexato
- In caso di controindicazioni al metotrexato (o intolleranza precoce), la sulfasalazina o la leflunomide dovrebbero essere considerate come parte della strategia terapeutica iniziale 1
Idrossiclorochina
- L'idrossiclorochina è indicata per il trattamento dell'artrite reumatoide acuta e cronica negli adulti 5
- Il dosaggio raccomandato è 200-400 mg al giorno, somministrato come dose singola giornaliera o in due dosi divise 5
- Le dosi giornaliere superiori a 5 mg/kg (peso effettivo) di idrossiclorochina aumentano l'incidenza di retinopatia 5
De-escalation in Remissione Sostenuta
- Se un paziente è in remissione persistente dopo aver ridotto i glucocorticoidi, si può considerare la riduzione graduale dei bDMARD, specialmente se questo trattamento è combinato con un DMARD convenzionale sintetico 1
- In caso di remissione sostenuta a lungo termine, una cauta riduzione della dose del DMARD convenzionale sintetico potrebbe essere considerata, come decisione condivisa tra paziente e medico 1
- Il 15-25% dei pazienti può raggiungere una remissione sostenuta senza farmaci 2
Errori Critici da Evitare
- Non ritardare l'inizio dei DMARD: il ritardo porta a danni articolari irreversibili 2
- Non sottodosare il metotrexato: dosi <25 mg/settimana impediscono il raggiungimento degli obiettivi terapeutici 2
- Non continuare i glucocorticoidi oltre 1-2 anni: i rischi superano i benefici dopo questo periodo 2, 3
- Non sottovalutare i pazienti con fattori prognostici sfavorevoli: la malattia erosiva e gli alti livelli di fattore reumatoide richiedono una terapia combinata aggressiva fin dall'inizio 2
- Non continuare una terapia inefficace oltre 6 mesi: se il target non è raggiunto, la terapia deve essere modificata 1, 2
- Non utilizzare FANS o corticosteroidi da soli: forniscono solo sollievo sintomatico senza modificare la malattia 2
Valutazioni di Laboratorio Essenziali
- Prima di iniziare i DMARD: fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP per confermare la diagnosi, emocromo completo con formula, test di funzionalità epatica e renale 2
- Per i pazienti che assumono agenti biologici: test per epatite B, epatite C e tubercolosi 6
- Monitoraggio regolare: valutare l'attività di malattia e la tossicità dei farmaci ogni 4-8 settimane nel primo anno 2