Prise en charge de l'adénocarcinome du côlon droit
La colectomie droite avec lymphadénectomie régionale en bloc constitue le traitement chirurgical standard de l'adénocarcinome du côlon droit localisé, suivie d'une chimiothérapie adjuvante pour les stades III et certains stades II à haut risque. 1
Bilan diagnostique initial
Avant toute décision thérapeutique, un bilan complet est obligatoire :
- Coloscopie totale pour confirmation histologique et exclusion de lésions synchrones 1
- Examen physique complet avec numération formule sanguine, bilan biochimique et dosage de l'ACE sérique 1
- TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection de contraste pour évaluation de l'extension locorégionale et à distance 1
- IRM avec contraste pour les tumeurs localement avancées ou lésions hépatiques ambiguës 1
Si la coloscopie complète est impossible (tumeur obstructive), réaliser une coloscopie gauche limitée combinée à une coloscopie-TDM, puis coloscopie complète dans les 3-6 mois post-résection 1
Traitement chirurgical
Approche chirurgicale standard
La colectomie droite avec résection en bloc du côlon et du mésentère est impérative pour définir le stade II versus III et identifier les métastases ganglionnaires potentielles 1
- Au minimum 12 ganglions lymphatiques doivent être analysés pour un staging adéquat 1
- La colectomie laparoscopique peut être réalisée en toute sécurité lorsque l'expertise technique est disponible, offrant une morbidité réduite et des résultats oncologiques similaires 1
Situations particulières
Pour les cancers obstructifs du côlon droit : procédures en un ou deux temps selon la situation clinique 1
Pour les adénocarcinomes non invasifs (pTis) dans un polype : la résection endoscopique en bloc du polype est suffisante 1
Pour les carcinomes invasifs (pT1) dans un polype : une révision approfondie avec le pathologiste et le chirurgien est nécessaire. Les caractéristiques à haut risque nécessitant une résection chirurgicale avec lymphadénectomie incluent l'invasion lymphatique ou veineuse, la différenciation de grade 3, et le bourgeonnement tumoral significatif (grade >1) 1
Évaluation du risque de récidive
Le risque de récidive doit être évalué en intégrant :
- Le stade TNM, le statut MMR/MSI, et le nombre de ganglions prélevés (≥12) 1
- Caractéristiques clinicopathologiques additionnelles pour affiner l'évaluation du risque dans les tumeurs de stade II : sous-type histologique, grade, invasion lymphatique/veineuse/périneurale, réponse inflammatoire lymphoïde, atteinte des marges de résection, et ACE sérique 1
Chimiothérapie adjuvante
Stade III (T1-4, N1-2, M0)
La chimiothérapie adjuvante est recommandée pour tous les stades III 1
- Le traitement standard associe 5-fluorouracile/leucovorine plus oxaliplatine (FOLFOX), qui améliore significativement la survie sans maladie et la survie globale comparé au 5-FU/LV seul 1, 2
- Alternatives acceptables : régimes de 5-FU/LV en perfusion ou capécitabine, qui s'est avérée au moins aussi efficace et moins toxique que le 5-FU/LV en bolus 1
Stade II à haut risque
La chimiothérapie adjuvante peut être envisagée pour les patients sans atteinte ganglionnaire présentant des facteurs de haut risque 1
Facteurs de haut risque dans le cancer du côlon de stade II :
- T4
- Adénocarcinome peu différencié/carcinome indifférencié
- Invasion vasculaire, lymphatique ou périneurale
- Obstruction ou perforation tumorale à la présentation
- ≤12 ganglions lymphatiques régionaux examinés
- Taux d'ACE élevé 1
Note importante : Dans l'étude d'adjuvance avec oxaliplatine, aucune amélioration statistiquement significative de la survie sans maladie n'a été observée chez les patients de stade II 2
Rapport anatomopathologique
Le rapport chirurgical/pathologique standard doit inclure :
- Description du spécimen et procédure chirurgicale
- Site et taille de la tumeur, perforation macroscopique
- Type et grade histologiques
- Extension dans la paroi intestinale et organes adjacents
- Distance du cancer par rapport aux marges de résection (proximale, distale, radiale)
- Présence/absence de dépôts tumoraux
- Invasion lymphovasculaire et/ou périneurale, bourgeonnement tumoral
- Site et nombre de ganglions régionaux prélevés et envahis
- Statut MMR/MSI
- Atteinte d'autres organes 1
Surveillance post-opératoire
Protocole de surveillance recommandé :
- ACE tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3-5 ans 1
- Échographie hépatique tous les 6 mois pendant 3 ans, puis à 4 et 5 ans 1
- TDM thoraco-abdomino-pelvien tous les 3-6 mois pendant 2 ans, puis tous les 6-12 mois jusqu'à 5 ans 1
- Coloscopie à 1 an, puis tous les 3-5 ans pour rechercher des adénomes et cancers métachrones 1
Pièges à éviter
Attention particulière pour les cancers du côlon droit :
- Les patients avec cancer du côlon droit présentent un risque significativement accru de récidive locorégionale (taux de récidive à 5 ans de 8,5% versus 4,1% pour le côlon gauche, HR=2,35, p<0,001) 3
- La localisation droite, le sexe féminin, la maladie T4, les métastases ganglionnaires et l'invasion périneurale sont des facteurs de risque indépendants de récidive locorégionale 3
- Ne pas négliger l'examen de l'appendice lors de la colectomie droite, car des adénocarcinomes appendiculaires synchrones peuvent survenir, bien que rares 4
- Assurer un prélèvement d'au moins 12 ganglions pour éviter un sous-staging qui pourrait priver le patient d'une chimiothérapie adjuvante bénéfique 1