What is the recommended Transcranial Direct Current Stimulation (TDCS) regimen for a post-stroke patient experiencing mood disturbances?

Regimen TDCS untuk Perbaikan Mood Post Stroke

Berdasarkan pedoman terkini, tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan penggunaan transcranial direct current stimulation (tDCS) untuk perbaikan mood pada pasien post-stroke, dan pendekatan farmakologis dengan SSRI atau SNRI tetap menjadi terapi lini pertama yang direkomendasikan. 1

Posisi Pedoman Klinis Terkini

Pedoman VA/DoD 2024 dan American Heart Association/American Stroke Association 2022 secara eksplisit menyatakan bahwa bukti tidak cukup untuk merekomendasikan tDCS dalam rehabilitasi stroke, termasuk untuk gangguan mood. 1

• Pedoman VA/DoD 2024 memberikan rekomendasi "neither for nor against" untuk non-invasive brain stimulation (termasuk tDCS dan repetitive transcranial magnetic stimulation) pada pasien dalam rehabilitasi stroke 1
• Meskipun beberapa studi menunjukkan transcranial magnetic stimulation dapat mengurangi gejala depresi post-stroke, bukti untuk tDCS masih terbatas 1

Terapi Lini Pertama yang Direkomendasikan

Farmakologis

• SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) atau SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor) adalah terapi farmakologis lini pertama untuk depresi post-stroke 1, 2, 3
• Mulai dengan sertraline 50 mg per hari, titrasi hingga 100-200 mg per hari berdasarkan respons klinis selama 2-4 minggu 3
• Lanjutkan terapi minimal 6 minggu untuk menilai efek antidepresan penuh 3

Non-Farmakologis

• Cognitive behavioral therapy (CBT) direkomendasikan sebagai terapi efektif untuk depresi post-stroke 1, 2, 3
• Terapi mindfulness-based juga disarankan untuk pengobatan depresi setelah stroke 1, 3
• Program latihan fisik minimal 4 minggu dapat dipertimbangkan sebagai terapi komplementer 2, 4, 3

Bukti Penelitian tDCS (Tidak Cukup untuk Rekomendasi Klinis)

Meskipun pedoman tidak merekomendasikan tDCS, beberapa studi penelitian menunjukkan hasil yang menjanjikan:

Protokol yang Dipelajari dalam Penelitian

• Studi RCT terbesar (2017) menggunakan protokol: anodal tDCS 2 mA selama 30 menit, 12 sesi selama 6 minggu (setiap hari kerja selama 2 minggu, kemudian 1 sesi setiap 2 minggu) 5
• Lokasi stimulasi: anodal di dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) kiri, cathodal di DLPFC kanan 5, 6, 7
• Studi ini menunjukkan perbedaan rata-rata 4.7 poin pada Hamilton Depression Rating Scale (p<0.001), dengan tingkat respons 37.5% vs 4.1% pada kelompok sham 5

Keterbatasan Bukti

• Jumlah pasien dalam studi masih sangat terbatas (studi terbesar hanya 48 pasien) 5
• Tidak ada studi multi-senter berskala besar yang mengkonfirmasi temuan ini 1
• Durasi follow-up jangka panjang masih terbatas 6

Algoritma Penatalaksanaan yang Direkomendasikan

1. Skrining dan Diagnosis

• Gunakan alat skrining tervalidasi: Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Hamilton Depression Rating Scale, atau Beck Depression Inventory 1, 2
• Nilai kondisi psikiatrik yang menyertai: anxietas, gangguan bipolar, dan pathological affect 1, 2

2. Terapi Lini Pertama

• Untuk depresi sedang hingga berat: mulai SSRI (sertraline, citalopram, fluoxetine) atau SNRI (duloxetine, venlafaxine) 2, 4, 3
• Rujuk ke psikolog atau psikiater untuk CBT 1, 2
• Berikan edukasi pasien dan keluarga tentang dampak stroke 2, 3

3. Terapi Adjuvan

• Tambahkan program latihan fisik terstruktur minimal 4 minggu 2, 4
• Pertimbangkan mind-body exercise (tai chi, yoga, qigong) 1

4. Monitoring

• Evaluasi ulang gejala depresi dan anxietas secara periodik menggunakan inventori terstruktur 1, 2, 3
• Monitor efektivitas pengobatan minimal 6 minggu 3

Peringatan Penting

Kontraindikasi dan Perhatian Khusus

• Pada pasien dengan riwayat intracerebral hemorrhage (ICH), SSRI harus digunakan dengan hati-hati karena risiko kecil peningkatan perdarahan ulang 1
• Beberapa meta-analisis menunjukkan risiko kecil namun meningkat untuk ICH dengan penggunaan SSRI, terutama pada pasien yang menggunakan antikoagulasi 1
• Jangan gunakan antidepresan profilaksis pada pasien tanpa depresi karena risiko fraktur dan efek samping lain 1, 4, 3

Kapan Merujuk ke Spesialis

• Rujuk ke psikiater atau psikolog berpengalaman jika gangguan mood menyebabkan distress persisten atau memburuknya disabilitas 1, 2, 3
• Pertimbangkan konsultasi untuk pasien dengan depresi berat, ide bunuh diri, atau tidak respons terhadap terapi lini pertama 1

Kesimpulan Praktis

tDCS saat ini masih merupakan modalitas eksperimental untuk depresi post-stroke dan tidak boleh menggantikan terapi standar yang terbukti efektif. Fokus pada implementasi terapi berbasis bukti yang kuat: SSRI/SNRI, CBT, dan program latihan fisik terstruktur. 1, 2, 3