What are the diagnostic criteria and imaging findings for a suspected supraspinatus tendon rupture in adults with a history of repetitive shoulder use or previous shoulder injuries?

Modelo de Informe Ecográfico para Ruptura del Tendón Supraespinoso

Definición y Etiología

La ruptura del tendón supraespinoso representa la lesión más frecuente del manguito rotador, ocurriendo típicamente en la interfase hueso-tendón, aunque raramente puede presentarse en la unión musculotendinosa. 1

Mecanismos Etiológicos Principales:

• Impacto primario: Compresión extrínseca del manguito rotador contra el aspecto anterolateral del acromion, más común en adultos 2
• Impacto secundario: Dificultad del húmero para mantenerse centrado en la cavidad glenoidea durante el movimiento, combinando debilidad del manguito rotador con laxitud ligamentosa, predominante en atletas jóvenes 2
• Estrés excéntrico repetitivo: Fatiga del supraespinoso, rotadores externos y estabilizadores escapulares, particularmente en deportistas de lanzamiento 2
• Trauma directo: Historia clara de lesión aguda en algunos casos 1

Progresión Patológica:

• La degeneración tendinosa puede progresar a rupturas parciales o completas si no se trata 2, 3
• Las lesiones incompletas en la unión musculotendinosa pueden recuperarse con manejo no quirúrgico, pero las rupturas completas con retracción muscular tienen resultados insatisfactorios sin cirugía 1

Criterios Diagnósticos por Modalidad de Imagen

Radiografía Simple

La radiografía del hombro es el estudio inicial apropiado para cualquier dolor agudo de hombro, aunque no visualiza directamente las rupturas tendinosas. 4

• Proyecciones estándar: anteroposterior, lateral escapular, axilar 4
• Hallazgos indirectos: disminución del espacio acromiohumeral (< 7 mm sugiere ruptura masiva), esclerosis del acromion, cambios degenerativos del húmero 5
• Sensibilidad/especificidad limitadas para patología de tejidos blandos 4

Ecografía (Ultrasonido)

La ecografía tiene sensibilidad de 91% y especificidad de 88% para rupturas completas del supraespinoso, con rendimiento similar a RM y artro-RM para desgarros de espesor completo. 4, 5

Técnica de Exploración:

• Transductor lineal de 7.5-15 MHz en tiempo real 6
• Posición del paciente: Brazo en posición neutra inicialmente 6
• Maniobra de estrés por aducción pasiva: Colocar cilindro plástico bajo la axila con el brazo en abducción, luego aplicar aducción forzada pasiva para extraer el tendón de debajo del acromion 6
• Esta maniobra aumenta la visualización del tendón en promedio 4.5 mm (rango: 2-10 mm), permitiendo ver una porción más larga que estaría oculta por la sombra acústica del acromion 6

Hallazgos Ecográficos Específicos:

Rupturas Completas:

• Discontinuidad completa de las fibras tendinosas con brecha hipoecogénica o anecoica 6, 5
• Retracción del muñón tendinoso 5
• Ausencia de visualización del tendón en su inserción en el troquíter 5
• Sensibilidad: 91%, Especificidad: 88% 5

Rupturas Parciales:

• Adelgazamiento focal del tendón con fibras parcialmente intactas 5
• Áreas hipoecogénicas dentro del tendón sin discontinuidad completa 5
• Sensibilidad: 86%, Especificidad: 82% 5
• Advertencia crítica: La evidencia es conflictiva sobre la capacidad del ultrasonido para diagnosticar rupturas parciales, con acuerdo interobservador variable 4

Tendinosis:

• Engrosamiento del tendón con ecogenicidad heterogénea 5
• Pérdida del patrón fibrilar normal 5
• Sin discontinuidad de fibras 5
• Sensibilidad: 98%, Especificidad: 71% 5

Hallazgos Secundarios:

• Degeneración humeral: Sensibilidad 93%, Especificidad 91% 5
• Líquido en la bursa subacromial/subdeltoidea 4
• Edema muscular en lesiones agudas 1

Ventajas del Ultrasonido:

• Sin artefactos por prótesis metálicas (ventaja sobre RM) 4
• Evaluación dinámica en tiempo real 6
• Menor costo que RM 5
• Disponibilidad inmediata 5

Limitaciones del Ultrasonido:

• Dependiente del operador 4
• Dificultad en pacientes con gran hábito corporal 4
• Rango de movimiento limitado por dolor agudo 4
• Menor sensibilidad para patología intraarticular (lesiones labrales) 4
• Rendimiento inferior para rupturas parciales comparado con artro-RM 4

Resonancia Magnética (RM)

La RM sin contraste es generalmente considerada la mejor modalidad para evaluar lesiones de tejidos blandos, incluyendo patología del manguito rotador, con alta sensibilidad y especificidad para rupturas completas. 4

Protocolo Técnico:

• RM sin contraste intravenoso es el estudio apropiado siguiente después de radiografías para sospecha de ruptura del manguito rotador 4
• Secuencias T1, T2, densidad protónica con supresión grasa 7
• Planos coronal oblicuo, sagital oblicuo y axial 7
• Mapeo T2/T2 cuantitativo*: Técnica avanzada sensible a cambios bioquímicos tempranos 7

Hallazgos en RM Convencional:

Rupturas Completas:

• Discontinuidad completa del tendón con brecha llena de líquido (hiperintenso en T2) 4, 8
• Retracción del muñón tendinoso 8
• Sensibilidad: 74%, Especificidad: 96% para rupturas completas 8
• Índice kappa de concordancia con hallazgos quirúrgicos: 0.90 8

Rupturas Parciales:

• Señal hiperintensa focal en T2 dentro del tendón sin discontinuidad completa 8
• Advertencia crítica: RM tiene sensibilidad de 96% pero especificidad de solo 33% para rupturas parciales, causando sobrediagnóstico 8
• Índice kappa de concordancia con hallazgos quirúrgicos: 0.53 (concordancia moderada) 8
• Sensibilidad inferior a artro-RM para desgarros parciales de superficie articular 4

Lesiones en Unión Musculotendinosa (raras):

• Edema muscular en secuencias T2 1
• Lesiones por estiramiento vs ruptura completa 1
• Infiltración grasa severa en casos crónicos no tratados 1

Mapeo T2/T2* Cuantitativo (Técnica Avanzada):

• Región lateral del tendón: Área más decisiva para evaluación precisa en planos coronal y sagital 7
• Valores de corte para patología del supraespinoso: 85-90% para mediciones T2, >90% para mediciones T2* en ambos planos de la sección lateral 7
• Ruptura: Diferencias significativas en región lateral (p < 0.001) y regiones media/medial (p < 0.05) comparado con tendinosis y asintomáticos 7
• Tendinosis: Diferencias significativas en región lateral con mapeo T2* (p < 0.001) en ambos planos 7
• Confiabilidad excelente (ICC > 0.75) para todos los grupos 7

Ventajas de RM:

• Evaluación completa de patología intraarticular (labrum, cartílago) 4
• Detección de lesiones de médula ósea 4
• No dependiente del operador 4
• Sensibilidad: 90%, Especificidad: 80% según ACR 2

Limitaciones de RM:

• Dificultades técnicas en pacientes con anquilosis espinal (selección de bobina, artefacto de movimiento) 4
• Contraindicaciones (marcapasos, claustrofobia) 4
• Mayor costo que ultrasonido 5
• Puede sobrediagnosticar rupturas parciales 8

Artro-RM (RM con Contraste Intraarticular)

La artro-RM tiene mayor sensibilidad que RM convencional para detectar rupturas parciales de superficie articular del supraespinoso. 4

• Preferida sobre RM sin contraste para patología intraarticular, particularmente desgarros labrales y rupturas parciales del manguito rotador 4
• Mayor sensibilidad para rupturas parciales de superficie articular del supraespinoso comparado con RM convencional 4
• Limitación: En trauma agudo con derrame articular postraumático presente, la RM sin contraste puede ser preferida ya que el líquido proporciona contraste natural 4

Tomografía Computarizada (TC)

La TC sin contraste no puede evaluar patología del manguito rotador en el contexto agudo y no tiene rol en el diagnóstico de rupturas del supraespinoso. 4

• TC sin contraste: Incapaz de evaluar patología del manguito rotador 4
• Artro-TC: Rendimiento similar a artro-RM para rupturas completas, pero significativamente inferior para rupturas parciales 4
• Indicación limitada: Alternativa en pacientes con contraindicación para RM y sospecha de lesión de tejidos blandos intraarticular 4

PET-CT

El PET-CT no se utiliza rutinariamente para describir rupturas del manguito rotador y no tiene rol en el algoritmo diagnóstico. 4

• Identificación indirecta de rupturas sintomáticas por disminución de actividad del radiotrazador en músculos de tendones rotos y aumento en músculos circundantes 4
• No puede describir extensión de la ruptura ni grado de atrofia del manguito rotador, relevantes para manejo clínico 4

Diagnóstico Diferencial

Patologías a Considerar:

• Tendinosis del supraespinoso sin ruptura: Engrosamiento y cambios degenerativos sin discontinuidad de fibras 5
• Lesiones PASTA (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion): Rupturas parciales de superficie articular que involucran <50% del espesor del tendón 3
• Bursitis subacromial/subdeltoidea: Líquido en bursa sin ruptura tendinosa 4
• Lesiones del tendón del bíceps de cabeza larga: Pueden coexistir con patología del supraespinoso 4
• Rupturas de otros tendones del manguito rotador: Infraespinoso, subescapular 4
• Lesiones labrales: Mejor evaluadas con artro-RM 4
• Lesión en unión musculotendinosa: Presentación rara con edema muscular en T2 1
• Impacto subacromial primario vs secundario: Distinción importante especialmente en atletas jóvenes 2

Modelo de Informe Ecográfico Estructurado

Datos Técnicos:

• Equipo: [Especificar modelo]
• Transductor: Lineal de [frecuencia] MHz
• Maniobras realizadas: Posición neutra, aducción pasiva forzada

Tendón Supraespinoso:

Integridad:

• Íntegro
• Ruptura parcial (especificar: superficie bursal/articular/intratendinosa)
• Ruptura completa

Características del tendón:

• Ecogenicidad: Normal/Heterogénea/Hipoecogénica
• Grosor: [medición en mm]
• Patrón fibrilar: Preservado/Alterado
• Longitud visualizada en posición neutra: [mm]
• Longitud adicional con maniobra de aducción: [mm]

Si hay ruptura:

• Localización: [distancia desde inserción en troquíter]
• Dimensiones de la brecha: Anteroposterior [mm] x Mediolateral [mm]
• Retracción del muñón: Sí/No, [medición si aplica]
• Porcentaje estimado de espesor afectado: [%]

Hallazgos Asociados:

Bursa subacromial/subdeltoidea:

• Líquido: Ausente/Presente ([medición en mm])
• Engrosamiento sinovial: Sí/No

Troquíter (tuberosidad mayor):

• Contorno: Regular/Irregular
• Cambios degenerativos: Ausentes/Presentes

Otros tendones del manguito rotador:

• Infraespinoso: [hallazgos]
• Subescapular: [hallazgos]
• Tendón del bíceps cabeza larga: [hallazgos]

Impresión Diagnóstica:

[Descripción concisa del hallazgo principal]

Recomendaciones:

• Correlación clínica
• [RM sin contraste si hallazgos equívocos o sospecha de patología intraarticular]
• [Seguimiento clínico/ortopédico según severidad]

Recomendaciones de Manejo Basadas en Hallazgos

Rupturas Parciales (<50% del espesor):

Iniciar manejo conservador como tratamiento primario, reservando cirugía para falla del tratamiento conservador después de 3-6 meses. 3

• Fisioterapia enfocada en fortalecimiento, flexibilidad y restauración funcional 3
• Reposo relativo reduciendo actividades con carga repetitiva, evitando inmovilización completa 3
• AINEs tópicos u orales para analgesia 3
• Modificación de actividades eliminando estrés repetitivo y movimientos sobre la cabeza 3
• Crioterapia con toalla húmeda por períodos de 10 minutos 3
• Evitar inyecciones de corticosteroides intratendinosas: Pueden inhibir cicatrización y reducir resistencia tensil 3

Rupturas Completas:

• Reparación artroscópica cuando falla tratamiento conservador después de 3-6 meses o limitación funcional significativa 3
• Objetivo quirúrgico primario: Cicatrización tendón-hueso, correlacionada con mejores resultados clínicos 3
• NO realizar acromioplastia para hueso acromial normal (incluyendo morfología tipo II y III): Estudios muestran sin diferencia significativa en resultados con o sin acromioplastia 3
• Protocolo postoperatorio: Inmovilización con cabestrillo 4-6 semanas, seguido de programa de rehabilitación estructurado de varios meses 3

Lesiones en Unión Musculotendinosa:

• Lesiones incompletas: Manejo no quirúrgico con expectativa de recuperación 1
• Rupturas completas con retracción muscular: Resultados insatisfactorios con manejo no operatorio, considerar intervención quirúrgica temprana 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

En Ecografía:

• No omitir la maniobra de aducción pasiva: Permite visualizar 4.5 mm adicionales del tendón oculto por el acromion 6
• Reconocer limitaciones para rupturas parciales: Acuerdo interobservador variable, considerar RM si hallazgos equívocos 4
• Evaluar todos los tendones del manguito rotador: No solo el supraespinoso 4
• Documentar hallazgos secundarios: Degeneración humeral, líquido bursal 5

En RM:

• Interpretar con cautela rupturas parciales: Especificidad de solo 33%, tendencia al sobrediagnóstico 8
• Medir en región lateral del tendón para mapeo T2/T2*: Área más decisiva para evaluación precisa 7
• Buscar edema muscular en lesiones agudas: Especialmente en unión musculotendinosa 1
• Evaluar infiltración grasa: Indicador de cronicidad y pronóstico 1

En Manejo:

• Evitar inmovilización completa durante tratamiento conservador: Causa atrofia muscular 3
• No realizar acromioplastia rutinaria durante reparación: Sin beneficio adicional 3
• No intervenir quirúrgicamente prematuramente: Completar ensayo adecuado de manejo conservador (mínimo 3-6 meses) 3
• Evitar corticosteroides intratendinosos: Predisponen a ruptura espontánea 3