Why is there no crystalloid solution with the same amount of sodium (Na) and chloride (Cl) as blood?

¿Por qué no hay solución cristaloide con la misma cantidad de Na y Cl que la sangre?

Respuesta Directa

Sí existen soluciones cristaloides balanceadas (como Ringer Lactato y Plasmalyte) que tienen concentraciones de Na y Cl más cercanas a las del plasma que la solución salina normal, y estas son superiores clínicamente porque evitan la acidosis hiperclorémica y reducen la mortalidad y eventos renales adversos. 1

Composición Fisiológica del Plasma vs Soluciones Disponibles

La razón fundamental por la cual las soluciones balanceadas no tienen exactamente las mismas concentraciones que la sangre es fisiológica:

• El plasma normal tiene una concentración de Na+ aproximadamente 40 mEq/L más alta que la de Cl-, con sodio alrededor de 140 mmol/L y cloruro alrededor de 100-108 mmol/L 2
• La solución salina 0.9% tiene concentraciones iguales de Na+ y Cl- (154 mmol/L cada uno), lo cual es suprafisiológico y causa acidosis hiperclorémica 3, 2
• Las soluciones balanceadas como Ringer Lactato contienen Na+ 130 mmol/L y Cl- 108 mmol/L, con una relación Na+:Cl- que se asemeja más al plasma 4

Por Qué las Soluciones Balanceadas Son Superiores

Evidencia de Mortalidad y Función Renal

• Los cristaloides balanceados reducen la mortalidad a 30 días (OR 0.84, IC 95% 0.74-0.95) y eventos renales adversos mayores en pacientes críticos, especialmente aquellos con sepsis, comparado con solución salina normal 5
• El estudio SMART con 15,802 pacientes en UCI demostró menor incidencia de eventos renales adversos mayores con cristaloides balanceados 5, 6
• El estudio SALT mostró menor mortalidad intrahospitalaria a 30 días y menor necesidad de terapia de reemplazo renal con cristaloides balanceados comparado con solución salina 5

Mecanismo Fisiopatológico

• La solución salina 0.9% causa acidosis metabólica hiperclorémica de manera dosis-dependiente, lo cual produce vasoconstricción renal y lesión renal aguda 6, 3
• La hipercloremia patológica se asocia con aumento de la mortalidad postoperatoria y mayor necesidad de vasopresores 5, 3
• Los cristaloides balanceados evitan estos efectos adversos al tener composición electrolítica más cercana al plasma 4, 7

Recomendaciones Clínicas Basadas en Guías

Primera Línea para la Mayoría de Escenarios

• Las guías de la Sociedad Europea de Anestesiología recomiendan cristaloides balanceados como terapia de primera línea en shock hemorrágico para reducir mortalidad y eventos renales adversos (Grado 2+) 1
• En pacientes con sepsis y shock séptico, los cristaloides balanceados están fuertemente recomendados por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia 5
• En cirugía mayor, los cristaloides balanceados deben usarse para resucitación y mantenimiento del volumen intravascular 5

Contraindicaciones Específicas

• Evitar Ringer Lactato en trauma craneoencefálico severo o lesión cerebral traumática debido a su naturaleza hipotónica (osmolaridad 273-277 mOsm/L vs plasma 275-295 mOsm/L), lo cual puede empeorar el edema cerebral 4, 6
• En pacientes con TBI severo, usar solución salina 0.9% como cristaloide isotónico de elección 4
• Evitar Ringer Lactato en rabdomiólisis o síndrome de aplastamiento debido a su contenido de potasio 4, 6

Algoritmo Práctico para Selección de Fluidos

1. Evaluar contraindicaciones específicas:

   • ¿TBI severo o trauma craneal? → Usar solución salina 0.9% 4, 6
   • ¿Rabdomiólisis o síndrome de aplastamiento? → Evitar soluciones con potasio 4, 6

2. Si no hay contraindicaciones:

   • Usar cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasmalyte) como primera línea 1, 5
   • Estos reducen mortalidad y eventos renales adversos comparado con solución salina 5, 6

3. Limitar el uso de solución salina 0.9%:

   • Si debe usarse, limitar a máximo 1-1.5 L para minimizar carga de cloruro 5
   • Volúmenes grandes (>5000 mL) de soluciones ricas en cloruro se asocian con aumento de mortalidad 5

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que el contenido de potasio en Ringer Lactato (4 mmol/L) es peligroso para pacientes renales - fisiológicamente no es posible crear exceso de potasio usando un fluido con concentración de potasio igual o menor a la del plasma 4, 6
• No usar grandes volúmenes de solución salina 0.9% basándose en protocolos obsoletos de antes de 2018 - esto se asocia con mayor mortalidad y eventos renales adversos 5, 6
• No usar coloides sintéticos (almidones de hidroxietilo, gelatinas) en lugar de cristaloides - no hay beneficio en mortalidad y aumentan el riesgo de falla renal 1, 6