Terapia dell'Ascesso Addominale Perigastrico
Un ascesso perigastrico richiede drenaggio (percutaneo o chirurgico) combinato con terapia antibiotica ad ampio spettro diretta contro flora mista aerobia e anaerobia, con durata di 4-7 giorni se il controllo della fonte è adeguato. 1
Approccio Terapeutico Primario
Controllo della Fonte (Source Control)
- Il drenaggio è essenziale e rappresenta la priorità assoluta - senza controllo adeguato della fonte settica, la mortalità è inaccettabilmente elevata 1
- Drenaggio percutaneo guidato da TC o ecografia è l'approccio iniziale preferito per ascessi uniloculari ben definiti, particolarmente efficace per stabilizzare pazienti settici 2
- Drenaggio chirurgico è indicato quando:
Terapia Antibiotica Empirica
Per pazienti immunocompetenti senza colonizzazione da germi multiresistenti (MDR):
- Meropenem 1 g ogni 6 ore in infusione prolungata o continua 1
- Oppure Doripenem 500 mg ogni 8 ore in infusione prolungata 1
- Oppure Imipenem/cilastatina 500 mg ogni 6 ore in infusione prolungata 1
Per pazienti con sospetta eziologia MDR (colonizzazione intestinale, fattori di rischio epidemiologici):
- Imipenem/cilastatina-relebactam 1.25 g ogni 6 ore in infusione prolungata 1
- Oppure Meropenem/vaborbactam 2 g/2 g ogni 8 ore in infusione prolungata 1
- Oppure Ceftazidime/avibactam 2.5 g ogni 8 ore + Metronidazolo 500 mg ogni 8 ore 1
In caso di allergia documentata ai beta-lattamici:
- Eravacyclina 1 mg/kg ogni 12 ore 1
Durata della Terapia Antibiotica
- Limitare la terapia a 4-7 giorni se il controllo della fonte è adeguato 1
- Prolungare oltre 7 giorni solo se il controllo della fonte è difficile da ottenere 1
- Rivalutazione multidisciplinare obbligatoria per pazienti con segni persistenti di infezione oltre 7 giorni, con indagini diagnostiche (TC o ecografia) 1
Considerazioni Specifiche per Ascessi Pancreatici
Diagnosi di Infezione
- La procalcitonina (PCT) è il marker di laboratorio più sensibile per rilevare infezione pancreatica e valori bassi sono forti predittori negativi di necrosi infetta 1, 3
- La presenza di gas nell'area retroperitoneale alla TC indica pancreatite infetta nel contesto di pancreatite acuta grave 1, 3
- Aspirazione con ago sottile (FNA) guidata da TC o ecoendoscopia per colorazione di Gram e coltura può confermare l'infezione, ma non è più di uso routinario per l'alto tasso di falsi negativi 1
Antibiotici con Penetrazione Pancreatica
- I carbapenemi sono preferiti perché penetrano efficacemente nel tessuto pancreatico necrotico 1
- Gli aminoglicosidi devono essere evitati perché non raggiungono concentrazioni tissutali sufficienti nel pancreas 1
Monitoraggio e Gestione delle Complicanze
Supporto Intensivo
- Pazienti con pancreatite acuta grave richiedono gestione in terapia intensiva o sub-intensiva con monitoraggio completo 1, 4
- Rianimazione volemica precoce è essenziale 1
- Nutrizione enterale (orale, sondino nasogastrico o nasodigiunale) è preferita; nutrizione parenterale solo se non tollerata 1
Fallimento Terapeutico
- Indagini diagnostiche immediate (TC o ecografia) per pazienti con evidenza clinica persistente o ricorrente di infezione dopo 4-7 giorni 1
- Continuare antibiotici efficaci contro gli organismi inizialmente identificati durante la rivalutazione 1
- Escludere fonti extra-addominali di infezione e condizioni infiammatorie non infettive 1
- Eseguire colture aerobiche e anaerobiche da campioni adeguati (almeno 1 mL) in sistema di trasporto anaerobico 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non utilizzare antibiotici profilattici in pancreatite acuta senza evidenza di infezione - non riducono mortalità o morbilità 1, 3
- Non drenare raccolte fluide asintomatiche - rischio di introdurre infezione 3
- Attenzione alla selezione di organismi resistenti e infezioni fungine con uso prolungato di antibiotici 3
- Il drenaggio percutaneo come terapia primaria ha successo solo nel 31% dei casi; preparare per possibile intervento chirurgico 2
- Il drenaggio percutaneo è molto più efficace (100% di successo) per ascessi ricorrenti o residui dopo drenaggio chirurgico 2