How to manage persistent urinary urgency, pelvic pain, and irritable bowel syndrome symptoms in a patient with a history of neuropathic pain and pelvic floor dysfunction?

Gestion des symptômes urinaires persistants et du syndrome de l'intestin irritable avec douleur pelvienne

La physiothérapie du plancher pelvien doit être offerte comme traitement de première ligne pour vos symptômes persistants d'urgence urinaire et de tensions pelviennes, combinée à une prise en charge diététique et pharmacologique du syndrome de l'intestin irritable. 1

Approche thérapeutique initiale pour les symptômes du plancher pelvien

Rééducation du plancher pelvien (traitement prioritaire)

• La physiothérapie du plancher pelvien améliore de manière fiable la force et l'endurance des muscles pelviens, avec des améliorations associées à une réduction des symptômes urinaires et une meilleure qualité de vie. 2
• Les exercices de Kegel doivent être effectués quotidiennement avec une technique appropriée : contractions isolées des muscles du plancher pelvien maintenues pendant 6-8 secondes, avec des périodes de repos de 6 secondes entre les contractions, effectuées deux fois par jour pendant 15 minutes par session, pour une durée minimale de 3 mois. 1
• L'instruction par du personnel de santé formé est essentielle pour maximiser l'efficacité et éviter l'activation musculaire incorrecte. 3
• La biofeedback peut être mise en œuvre à travers des programmes qui enseignent l'isolation musculaire en utilisant des électrodes de surface EMG périnéales. 1

Modifications comportementales et du mode de vie

• L'éducation sur la dysfonction vésicale/intestinale, la miction programmée, un apport hydrique adéquat et la gestion agressive de la constipation doivent être fournis. 1
• La posture appropriée aux toilettes avec support des fesses, support des pieds et abduction confortable des hanches peut améliorer significativement les symptômes. 2
• La gestion de la constipation est cruciale et souvent interrompue trop tôt ; le traitement peut devoir être maintenu pendant plusieurs mois avant que le patient ne retrouve la motilité intestinale et la perception rectale. 1

Traitement du syndrome de l'intestin irritable

Approche diététique de première ligne

• Les fibres solubles, comme l'ispaghula, constituent un traitement efficace pour les symptômes globaux et la douleur abdominale dans le SII, mais les fibres insolubles (comme le son de blé) doivent être évitées car elles peuvent exacerber les symptômes. 4
• Les fibres solubles doivent être commencées à faible dose (3-4 g/jour) et augmentées progressivement pour éviter les ballonnements. 4

Approche diététique de deuxième ligne

• Un régime pauvre en FODMAP (oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols fermentescibles), comme thérapie diététique de deuxième ligne, est un traitement efficace pour les symptômes globaux et la douleur abdominale dans le SII, mais sa mise en œuvre doit être supervisée par un diététicien formé. 4
• Les FODMAP doivent être réintroduits selon la tolérance. 4

Probiotiques

• Les probiotiques, en tant que groupe, peuvent être un traitement efficace pour les symptômes globaux et la douleur abdominale dans le SII. Il est raisonnable de conseiller aux patients souhaitant essayer les probiotiques de les prendre jusqu'à 12 semaines et de les arrêter s'il n'y a pas d'amélioration des symptômes. 4

Traitement pharmacologique

Pour les symptômes intestinaux

• Les antispasmodiques peuvent être un traitement efficace pour les symptômes globaux et la douleur abdominale dans le SII, bien que la bouche sèche, les troubles visuels et les étourdissements soient des effets secondaires courants. 4
• Le lopéramide peut être un traitement efficace pour la diarrhée dans le SII, bien que la douleur abdominale, les ballonnements, les nausées et la constipation soient fréquents. 4

Neuromodulateurs pour douleur persistante

• Les antidépresseurs tricycliques utilisés comme neuromodulateurs intestin-cerveau sont un médicament de deuxième ligne efficace pour les symptômes globaux et la douleur abdominale dans le SII. 4
• Ils doivent être commencés à faible dose (par exemple, 10 mg d'amitriptyline une fois par jour) et titrés lentement jusqu'à un maximum de 30-50 mg une fois par jour. 4
• Une explication attentive quant à la justification de leur utilisation est requise, et les patients doivent être informés de leur profil d'effets secondaires. 4

Pour les symptômes urinaires persistants

• L'amitriptyline, la cimétidine, l'hydroxyzine ou le polysulfate de pentosan peuvent être administrés comme médicaments oraux de deuxième ligne pour les symptômes vésicaux. 4
• Le diméthylsulfoxyde, l'héparine ou la lidocaïne peuvent être administrés comme traitements intravésicaux de deuxième ligne. 4
• La stimulation du nerf tibial postérieur peut être offerte aux patients avec urgence, fréquence et/ou incontinence par urgence qui continuent à uriner volontairement. 4

Considérations importantes pour votre situation

Chevauchement des symptômes

• L'association entre douleur neuropathique, symptômes vésicaux et intestinaux est significative : les femmes avec des caractéristiques de douleur neuropathique ont une urgence urinaire, une douleur vésicale, une douleur intestinale et une diarrhée significativement plus sévères. 5
• Le SII et la douleur pelvienne se produisent ensemble plus fréquemment que prévu par le hasard, avec un processus psychologique sous-jacent commun (somatisation) qui explique probablement le lien. 6

Évaluation de la dysfonction du plancher pelvien

• Les symptômes seuls ne peuvent pas prédire la dyssynergie du plancher pelvien, et certaines caractéristiques cliniques devraient donc souligner la nécessité de tests complets de la fonction anorectale. 7
• Les anomalies du plancher pelvien impliquent souvent plusieurs compartiments, nécessitant une évaluation complète. 1

Gestion des comorbidités comportementales

• Les comorbidités comportementales ou psychiatriques doivent être traitées simultanément pour des résultats de traitement optimaux. 2
• Les femmes avec des caractéristiques de douleur neuropathique ont également une catastrophisation de la douleur et une qualité de vie pires que celles sans caractéristiques de douleur neuropathique. 5

Approche de gestion multimodale de la douleur

• Les approches de gestion de la douleur multimodales (par exemple, pharmacologiques, gestion du stress, thérapie manuelle si disponible) doivent être initiées. 4
• La thérapie cognitivo-comportementale peut diminuer l'anxiété, l'inconfort et les symptômes des voies urinaires inférieures chez les patients avec dysfonction du plancher pelvien. 1

Quand référer à un spécialiste

• Une référence à des spécialistes, tels qu'un urologue ou un urogynécologue pour l'incontinence urinaire, peut être nécessaire lorsque les traitements conservateurs échouent. 2
• Les patients avec une maladie réfractaire peuvent nécessiter une évaluation supplémentaire avec des études urodynamiques complètes ou une imagerie par résonance magnétique. 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas arrêter prématurément la gestion de la constipation : le traitement peut devoir être maintenu pendant de nombreux mois. 1
• Ne pas traiter les symptômes vésicaux et intestinaux de manière isolée : ils partagent souvent des mécanismes pathophysiologiques communs nécessitant une approche intégrée. 8, 5
• Ne pas négliger l'importance de l'instruction professionnelle pour les exercices du plancher pelvien : une technique incorrecte peut être inefficace ou aggraver les symptômes. 1