Amitriptyline : Utilisations, Effets et Considérations chez les Patients Gériatriques
L'amitriptyline ne devrait généralement pas être utilisée chez les patients gériatriques en raison de ses effets anticholinergiques significatifs, de sa cardiotoxicité et de son profil d'effets indésirables défavorable, avec des alternatives plus sûres comme la nortriptyline, la désipramine ou la duloxétine étant préférées. 1
Utilisations Cliniques de l'Amitriptyline
Indications Principales
Douleur neuropathique diabétique : L'amitriptyline est soutenue par deux études de haute qualité et deux études de qualité moyenne pour le traitement de la douleur dans la neuropathie diabétique périphérique, bien que les effets anticholinergiques puissent limiter la dose et restreindre l'utilisation chez les personnes ≥65 ans 2
Névralgie post-herpétique : L'amitriptyline obtient au moins une réponse bonne ou modérée chez jusqu'à deux tiers des patients atteints de névralgie post-herpétique 3
Douleur chronique non maligne : L'amitriptyline a démontré son efficacité chez des groupes hétérogènes de patients souffrant de douleur chronique non maligne 3
Fibromyalgie : L'amitriptyline peut être utilisée chez les patients atteints de fibromyalgie, bien que les preuves soient limitées 3
Contexte d'Utilisation Appropriée
L'amitriptyline peut être considérée pour la gestion de la douleur neuropathique lorsqu'elle est prescrite avec la gabapentine ou la prégabaline, selon les directives STOPPFrail 2021 2
Chez les adultes âgés fragiles ayant une espérance de vie de moins d'un an, l'utilisation de l'amitriptyline pour la douleur neuropathique peut être appropriée pour la continuation du traitement, bien qu'il n'y ait pas de consensus pour l'initiation 2
Effets et Profil de Sécurité chez les Patients Gériatriques
Effets Anticholinergiques Périphériques
Tachycardie : Les patients gériatriques sont particulièrement sensibles aux effets anticholinergiques de l'amitriptyline, y compris la tachycardie 4
Rétention urinaire : Les effets anticholinergiques périphériques incluent la rétention urinaire, qui est particulièrement problématique chez les patients âgés 4
Constipation et bouche sèche : La bouche sèche et la sédation sont couramment rapportées, même aux faibles doses utilisées pour le contrôle de la douleur 3
Vision floue et glaucome : La vision floue et l'exacerbation du glaucome à angle fermé sont des effets anticholinergiques périphériques préoccupants 4
Effets Anticholinergiques Centraux
Troubles cognitifs : Les effets anticholinergiques du système nerveux central incluent les troubles cognitifs, le ralentissement psychomoteur, la confusion, la sédation et le délire 4
Risque de chutes : Les patients âgés prenant de l'amitriptyline peuvent présenter un risque accru de chutes 4
Effets Cardiovasculaires
Hypotension orthostatique : L'hypotension orthostatique est marquée pendant le traitement sans augmentation compensatoire de la fréquence cardiaque, et ces changements restent significatifs pendant toute la période d'investigation 5
Anomalies de conduction cardiaque : Les intervalles PQ et QRS sont significativement augmentés pendant le traitement, et des changements significatifs dans les intervalles systoliques indiquent une altération de la conduction et de la contractilité myocardiques 5
Mort cardiaque subite : Les antidépresseurs tricycliques à des doses >100 mg/jour sont associés à un risque accru de mort cardiaque subite, et un ECG doit être obtenu s'il existe des antécédents de maladie cardiovasculaire 1
Pharmacocinétique chez les Personnes Âgées
Demi-vie prolongée : La demi-vie moyenne est plus longue chez les personnes âgées (21,7 ± 2,9 heures) que chez les jeunes (16,2 ± 6,1 heures) en raison d'une augmentation du volume de distribution 6
Clairance systémique : La clairance systémique moyenne ne change pas avec l'âge (10,8 ± 2,1 ml/min/kg chez les personnes âgées et 12,5 ± 2,3 ml/min/kg chez les jeunes sujets) 6
Contre-Indications et Précautions Importantes
Critères de Beers de la Société Américaine de Gériatrie
- Médicaments potentiellement inappropriés : Les antidépresseurs tricycliques à amine tertiaire, tels que l'amitriptyline et l'imipramine, sont considérés comme des médicaments potentiellement inappropriés chez les patients gériatriques en raison d'effets anticholinergiques significatifs, de cardiotoxicité et d'autres effets indésirables 1
Prévalence des Contre-Indications
Près de la moitié (46,7%) des patients atteints de troubles neuropathiques douloureux auxquels on a prescrit de l'amitriptyline présentaient ≥1 contre-indication à son utilisation ; 3,5% avaient ≥1 contre-indication absolue ; 22% avaient ≥1 avertissement/précaution ; et 33% recevaient ≥1 médicament avec un potentiel d'interactions médicamenteuses avec l'amitriptyline 7
Les contre-indications étaient plus probables chez les femmes que chez les hommes (48,3% vs 43,4%), et leur incidence augmentait avec l'âge (42,8%, 50,4%, 55,1% et 52,3% chez les personnes âgées de <65-74,75-84 et 85+ ans) 7
Interactions Médicamenteuses Critiques
Inhibiteurs de la MAO : L'utilisation concomitante avec les inhibiteurs de la MAO est contre-indiquée 4
Inhibiteurs du CYP2D6 : Les ISRS tels que la fluoxétine, la sertraline et la paroxétine inhibent le P450 2D6, et un temps suffisant doit s'écouler avant d'initier un traitement par antidépresseur tricyclique chez un patient sevré de fluoxétine (au moins 5 semaines peuvent être nécessaires) 4
Cimétidine : La cimétidine réduit le métabolisme hépatique de certains antidépresseurs tricycliques, retardant ainsi l'élimination et augmentant les concentrations à l'état d'équilibre de ces médicaments 4
Alternatives Préférées pour les Patients Gériatriques
Antidépresseurs Tricycliques à Amine Secondaire
Nortriptyline : L'American Academy of Family Physicians recommande la nortriptyline comme alternative préférée à l'amitriptyline pour les patients gériatriques en raison de ses effets anticholinergiques plus faibles et de son meilleur profil de sécurité, à commencer à 10 mg au coucher, augmentée progressivement à 25-40 mg par jour 1, 8
Désipramine : La désipramine doit être commencée à 10-25 mg le matin, augmentée progressivement jusqu'à un maximum de 150 mg le matin, et présente un risque plus faible d'effets cardiotoxiques, hypotensifs et anticholinergiques 1
Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS)
Sertraline : La sertraline peut être commencée à 25-50 mg par jour, avec un maximum de 200 mg par jour, et présente des avantages significatifs pour le fonctionnement cognitif et la qualité de vie 1
Citalopram : Le citalopram doit être commencé à 10 mg par jour, avec un maximum de 40 mg par jour, et est bien toléré 1
Escitalopram : L'escitalopram peut être commencé à 10 mg par jour, avec un maximum de 20 mg par jour, et présente un profil d'effets indésirables favorable 1
Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSN)
Duloxétine : La duloxétine doit être commencée à 30 mg une fois par jour, augmentée à 60 mg une fois par jour après 1 semaine, avec un maximum de 60 mg deux fois par jour, et est efficace à la fois pour la dépression et la douleur neuropathique 1, 9
Venlafaxine : La venlafaxine peut être commencée à 37,5 mg une ou deux fois par jour, augmentée de 75 mg chaque semaine, avec un maximum de 225 mg par jour 1
Ligands du Canal Calcique α2-δ
Gabapentine : La gabapentine doit être commencée à 100-300 mg au coucher ou 100-300 mg 3 fois par jour, augmentée de 100-300 mg tous les 1-7 jours selon la tolérance, avec un maximum de 3600 mg/jour 1
Prégabaline : La prégabaline peut être commencée à 50 mg 3 fois par jour ou 75 mg deux fois par jour, augmentée à 300 mg/jour après 3-7 jours, avec un maximum de 600 mg/jour 1
Agents Topiques
- Patch de lidocaïne à 5% : L'American Academy of Family Physicians recommande le patch de lidocaïne à 5%, appliqué avec un maximum de 3 patchs par jour pendant 12-18 heures, qui présente une excellente tolérabilité avec une absorption systémique minimale, et est particulièrement avantageux chez les patients âgés 1
Recommandations Posologiques Spécifiques
Initiation du Traitement
Doses de départ faibles : Les patients gériatriques doivent commencer avec des doses plus faibles, environ 50% de la dose de départ pour adultes, et être titrés plus lentement 1, 4
Surveillance clinique étroite : Les patients âgés déprimés traités par amitriptyline nécessitent une surveillance clinique étroite en raison de la mauvaise tolérance clinique des doses uniques 6
Doses Moyennes Utilisées
- Les doses quotidiennes moyennes d'amitriptyline (départ : 33,6 ± 32,4 mg ; entretien : 42,1 ± 39,9 mg) sont faibles par rapport à celles utilisées pour le traitement de la dépression 7
Pièges Courants à Éviter
Éviter la paroxétine : La paroxétine est associée à plus d'effets anticholinergiques que les autres ISRS et doit être évitée chez les patients gériatriques 1
Éviter la fluoxétine : La fluoxétine présente un risque plus élevé d'agitation et de surstimulation et doit être utilisée avec prudence chez les patients gériatriques 1
Considérer la fonction rénale et hépatique : Les cliniciens doivent tenir compte de la fonction rénale et hépatique lors de la sélection de médicaments pour les patients gériatriques 1
Durée du traitement : La durée du traitement de la dépression doit être d'au moins 4-12 mois après un premier épisode, et les patients souffrant de dépression récurrente peuvent bénéficier d'un traitement prolongé 1
Essai adéquat pour la douleur neuropathique : Un essai adéquat pour la douleur neuropathique nécessite 6-8 semaines avec au moins 2 semaines à la dose maximale tolérée pour les antidépresseurs tricycliques 1