Tratamiento de Histoplasmosis Pulmonar en VIH
Recomendación Principal
Para pacientes con VIH y histoplasmosis pulmonar moderada a severa, inicie anfotericina B liposomal (3.0 mg/kg/día IV) por 1-2 semanas hasta mejoría clínica, seguido de itraconazol (200 mg tres veces al día por 3 días, luego 200 mg dos veces al día) para completar al menos 12 meses de tratamiento total. 1
Estratificación por Severidad
Enfermedad Moderada a Severa
- Anfotericina B liposomal es superior a la formulación desoxicolato, con tasas de respuesta del 88% vs 64% y mortalidad del 2% vs 13% en pacientes con SIDA 1, 2
- Inicie con anfotericina B liposomal 3.0 mg/kg/día IV por 1-2 semanas (o hasta mejoría clínica) 1
- Formulaciones lipídicas alternativas (ABLC 5.0 mg/kg/día) pueden usarse por costo o tolerabilidad 1
- La formulación desoxicolato (0.7-1.0 mg/kg/día) es alternativa solo en pacientes con bajo riesgo de nefrotoxicidad 1
Indicadores de enfermedad severa incluyen: 3
- Insuficiencia respiratoria que requiere soporte ventilatorio
- Hipoxemia o distrés respiratorio significativo
- Compromiso hemodinámico
Enfermedad Leve a Moderada
- Itraconazol oral es el tratamiento de elección: 200 mg tres veces al día por 3 días, luego 200 mg dos veces al día por 6-12 semanas 1, 4
- La formulación líquida de itraconazol es preferida sobre las cápsulas por mejor absorción 1
- Eficacia del 85% en histoplasmosis diseminada leve en pacientes con SIDA 4
Pacientes con VIH e Inmunidad Preservada
- Si el recuento de CD4+ es >300 células/µL, maneje como huésped inmunocompetente 1
- Para síntomas <4 semanas: observación sin tratamiento 1
- Para síntomas persistentes >1 mes: itraconazol 200 mg una vez al día por 6-12 semanas 1
Terapia de Mantenimiento y Profilaxis Secundaria
La terapia supresiva de por vida con itraconazol (200 mg/día) es obligatoria para prevenir recaídas en pacientes con VIH y enfermedad diseminada severa o infección del SNC 1
Criterios para Descontinuar Profilaxis Secundaria
Puede suspenderse la profilaxis secundaria cuando: 1
- Recuento de CD4+ >150 células/µL por >6 meses
- Terapia antirretroviral efectiva
- Paciente asintomático
- Carga viral indetectable
Reinicie la profilaxis si: 1
- CD4+ disminuye a <150 células/µL
- Falla de terapia antirretroviral
- Falta de adherencia al tratamiento antirretroviral
Monitoreo Crítico
Niveles Séricos de Itraconazol
- Mida niveles después de al menos 2 semanas de terapia para asegurar exposición adecuada 1, 3
- Concentración objetivo: ≥1 µg/mL (idealmente nivel valle) 1
- Obtenga niveles en casos de: sospecha de falla terapéutica, preocupación por absorción, interacciones medicamentosas 1
Antígeno de Histoplasma
- Monitoree antígeno en suero u orina durante la terapia y por 12 meses después de finalizar el tratamiento 1
- Un aumento en los niveles sugiere recaída 1
- Útil para determinar respuesta al tratamiento 1
Función Hepática
- Mida enzimas hepáticas antes de iniciar azoles 1, 3
- Revise a las 1,2 y 4 semanas, luego cada 3 meses durante el tratamiento 1, 3
Trampas Comunes y Precauciones
Absorción de Itraconazol
- Las cápsulas de itraconazol requieren acidez gástrica alta y deben tomarse con alimentos o bebida de cola 5, 3
- NO use cápsulas en pacientes que toman: antiácidos, bloqueadores H2, o inhibidores de bomba de protones (absorción severamente comprometida) 5, 3
- La solución oral es preferida por mejor absorción y menos interacciones con alimentos 1
Interacciones con Antirretrovirales
- Voriconazol debe usarse con precaución con inhibidores de proteasa del VIH y efavirenz 1
- Monitoree niveles de itraconazol cuando use medicamentos que aceleren su metabolismo 1
Fluconazol NO es Apropiado
- Fluconazol tiene actividad limitada o nula contra histoplasmosis y no debe usarse como terapia primaria 1, 3
- Fluconazol 800 mg/día es menos efectivo que itraconazol para profilaxis secundaria 1
Terapia Antirretroviral Concomitante
NO retrase la terapia antirretroviral por preocupación sobre síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS), ya que es raro y generalmente no severo en histoplasmosis 1, 6
- El resultado de la histoplasmosis diseminada es mejor en pacientes que reciben terapia antirretroviral (tasa de respuesta 100% vs 47%) 1
- IRIS se reporta infrecuentemente en histoplasmosis 1
Consideraciones Especiales
Corticosteroides Adyuvantes
- Metilprednisolona (0.5-1.0 mg/kg/día IV) puede agregarse durante las primeras 1-2 semanas para pacientes con complicaciones respiratorias o hipoxemia 5, 3
- Itraconazol concomitante es obligatorio para prevenir infección progresiva por inmunosupresión inducida por corticosteroides 3
- La efectividad de corticosteroides en huéspedes inmunocomprometidos es menos clara 1
Embarazo
- Anfotericina B es preferida en mujeres embarazadas, especialmente durante el primer trimestre, debido a la embriotoxicidad y teratogenicidad del itraconazol 6