What are the differences and dosing considerations between dalteparin (Fragmin) and enoxaparin (Lovenox) for patients with impaired renal function, varying body weight, and different clinical indications, such as Deep Vein Thrombosis (DVT) or Pulmonary Embolism (PE)?

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Diferencias y Dosis entre Dalteparina y Enoxaparina

Diferencias Farmacológicas Fundamentales

Aunque dalteparina y enoxaparina se consideran frecuentemente intercambiables, difieren significativamente en peso molecular, vida media, y capacidad para inhibir trombina y factor Xa, y solo enoxaparina tiene recomendaciones de dosificación específicas aprobadas por la FDA para insuficiencia renal severa. 1

Aprobaciones de la FDA

  • Enoxaparina: Aprobada tanto para profilaxis como para tratamiento inmediato de TVP/EP 1
  • Dalteparina: Aprobada para profilaxis de TVP y tratamiento extendido de TVP sintomática en pacientes con cáncer 1
  • Diferencia crítica: Solo enoxaparina tiene ajustes de dosis específicos aprobados por la FDA para insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min) 1, 2

Dosificación en Función Renal Normal

Enoxaparina - Dosis Estándar

  • Profilaxis de TVP: 40 mg subcutáneos una vez al día 2
  • Tratamiento de TVP/EP: 1 mg/kg subcutáneos cada 12 horas O 1.5 mg/kg una vez al día 2

Dalteparina - Dosis Estándar

  • Profilaxis de TVP: 5,000 UI una vez al día 3
  • Tratamiento inicial de TVP/EP: 200 UI/kg una vez al día 1
  • Tratamiento extendido en cáncer: 200 UI/kg diarios durante 1 mes, luego reducir a 150 UI/kg diarios 1

Ajustes Críticos en Insuficiencia Renal Severa (ClCr <30 mL/min)

Enoxaparina - Ajustes Obligatorios

Para pacientes con ClCr <30 mL/min, la enoxaparina DEBE reducirse debido al riesgo de sangrado 2-3 veces mayor sin ajuste de dosis. 1, 4, 5

  • Profilaxis: Reducir a 30 mg subcutáneos una vez al día (reducción del 25%) 1, 4, 5, 2
  • Tratamiento: Reducir a 1 mg/kg subcutáneos una vez al día (reducción del 50% de la dosis diaria total) 1, 4, 5, 2

Justificación farmacocinética: El aclaramiento de enoxaparina se reduce 44% en ClCr <30 mL/min, con aumento del 35% en la exposición al fármaco con dosis repetidas 4, 2. Existe una correlación lineal fuerte entre ClCr y aclaramiento de enoxaparina (R=0.85, P<0.001) 4.

Riesgo de sangrado sin ajuste: La dosificación terapéutica sin ajuste aumenta el sangrado mayor casi 4 veces (8.3% vs 2.4%; OR 3.88) 4, 2. Los pacientes con ClCr <30 mL/min tienen 2.25 veces mayor probabilidad de sangrado mayor (OR 2.25, IC 95% 1.19-4.27) 4, 5.

Dalteparina - Evidencia Limitada pero Favorable

Dalteparina muestra menos bioacumulación en insuficiencia renal severa comparada con enoxaparina, pero carece de recomendaciones específicas de ajuste de dosis aprobadas por la FDA. 1

  • En un estudio pequeño (N=22), la actividad anti-Xa media fue similar entre pacientes con deterioro renal (ClCr medio 26 mL/min) y función renal normal 1
  • En pacientes críticos con ClCr <30 mL/min, dalteparina profiláctica 5,000 UI diarias no mostró bioacumulación después de 7 días 1
  • Los niveles anti-Xa pico con dalteparina profiláctica permanecen entre 0.29-0.34 UI/mL, muy por debajo de umbrales de anticoagulación excesiva 4

Insuficiencia Renal Moderada (ClCr 30-60 mL/min)

Enoxaparina

  • Considerar reducción de dosis del 25% (al 75% de la dosis estándar) 4
  • El aclaramiento renal de enoxaparina se reduce 31% en deterioro moderado 1
  • Algunos datos apoyan ajustes de dosis a la baja para ClCr 30-60 mL/min 1

Dalteparina

  • No hay recomendaciones específicas de ajuste de dosis para insuficiencia renal moderada 1

Consideraciones por Peso Corporal

Pacientes con Bajo Peso (<50 kg)

  • Enoxaparina: Para pacientes <45 kg con función renal preservada, considerar reducir dosis fija a 30 mg una vez al día 4
  • Cuando coexisten bajo peso e insuficiencia renal: Usar 30 mg una vez al día y monitorear niveles anti-Xa estrechamente 4

Pacientes Obesos (IMC ≥40 kg/m²)

  • Enoxaparina: Usar peso corporal total para dosis terapéuticas 6
  • Puede ser apropiado aumentar dosis profilácticas en obesidad mórbida 6
  • Dalteparina: Usar peso corporal total para cálculo de dosis 1

Monitoreo de Niveles Anti-Xa

Indicaciones para Monitoreo

Considerar monitoreo anti-Xa en: 4, 5, 2, 6

  • ClCr <30 mL/min con tratamiento prolongado
  • Obesidad mórbida (peso >190 kg)
  • Extremos de peso corporal (<50 kg)
  • Insuficiencia renal moderada con uso de HBPM >10 días
  • Pacientes ancianos (≥70 años) con insuficiencia renal

Rangos Terapéuticos

  • Enoxaparina terapéutica: 0.5-1.5 UI/mL 4, 5, 2
  • Enoxaparina profiláctica: 0.29-0.34 UI/mL 4, 2
  • Momento de medición: 4 horas después de la administración, solo después de 3-4 dosis 4, 5

Alternativa Preferida: Heparina No Fraccionada

Para pacientes con ClCr <30 mL/min que requieren anticoagulación terapéutica, la heparina no fraccionada es la alternativa preferida porque no requiere ajuste de dosis renal. 4, 5, 2

  • Dosificación: Bolo IV de 60 U/kg (máximo 4,000 U) seguido de infusión de 12 U/kg/hora (máximo 1,000 U/hora) 4, 5, 2
  • Ajustar para mantener: aPTT 1.5-2.0 veces el control (60-80 segundos) 4, 5

Contraindicaciones Absolutas

Fondaparinux está absolutamente contraindicado cuando ClCr <30 mL/min y nunca debe usarse. 4, 5, 2

Poblaciones Especiales de Alto Riesgo

Pacientes Ancianos (≥70 años) con Insuficiencia Renal

  • Ejercer extrema precaución debido a factores de riesgo duales para sangrado 4, 2
  • Evitar tinzaparina completamente en ancianos con insuficiencia renal debido a tasas de mortalidad sustancialmente más altas 4

Pacientes en Hemodiálisis

  • Administrar enoxaparina 6-8 horas después de completar la hemodiálisis para minimizar riesgo de sangrado en el sitio de acceso vascular 4
  • El riesgo de sangrado mayor es más alto en sitios de acceso vascular inmediatamente post-hemodiálisis si se administra enoxaparina demasiado cerca de la sesión de diálisis 4

Trampas Comunes a Evitar

  1. No intercambiar entre enoxaparina y heparina no fraccionada durante la misma hospitalización, ya que esto aumenta el riesgo de sangrado 4, 5

  2. No usar dosificación estándar de enoxaparina sin ajuste en ClCr <30 mL/min, ya que esto conduce a acumulación peligrosa del fármaco 5

  3. No asumir que todas las HBPM se comportan idénticamente en insuficiencia renal: Los estudios sugieren que no todas las HBPM se comportan de manera idéntica en esta población de pacientes 1

  4. Para pacientes ≥75 años con síndrome coronario agudo, evitar el bolo IV inicial de 30 mg de enoxaparina debido al aumento del riesgo de sangrado 4

  5. No usar fondaparinux en ClCr <30 mL/min bajo ninguna circunstancia 4, 5, 2

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Enoxaparin Dosing in Renal Impairment

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

4
Guideline

Enoxaparin Dosing in Severe Renal Failure

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

5
Guideline

Enoxaparin Dosing Considerations in Renal Impairment

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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