Tratamiento del Absceso Submandibular
Recomendación Principal
El drenaje quirúrgico inmediato combinado con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa es el tratamiento de elección para el absceso submandibular, siendo el drenaje la intervención más crítica y prioritaria. 1, 2
Enfoque Terapéutico Algorítmico
1. Drenaje Quirúrgico (Prioridad Absoluta)
El drenaje quirúrgico es obligatorio y no debe retrasarse - los antibióticos solos son insuficientes para abscesos establecidos. 1, 2
Técnicas de Drenaje Disponibles:
Abordaje Intraoral (Técnica Preferida en Casos Seleccionados):
- Reduce el tiempo operatorio en 15 minutos comparado con el abordaje externo 3
- Elimina el riesgo de cicatrices cervicales visibles 4, 3
- No presenta riesgo de lesión del nervio mandibular marginal 4, 3
- Facilita el cuidado postoperatorio al no requerir irrigación ni curaciones diarias 4
- Indicado para abscesos submandibulares aislados sin extensión a espacios profundos 4, 3
Abordaje Transcervical Externo:
- Necesario cuando hay compromiso del espacio visceral anterior, angina de Ludwig, o extensión bilateral 2
- Requiere múltiples contra-incisiones para abscesos grandes (>5 cm) en lugar de una incisión larga para prevenir deformidades 1
Técnica de Drenaje Esencial:
- Evacuación completa del pus y ruptura de todas las loculaciones mediante sondaje de la cavidad 1
- Desbridamiento óseo si existe extensión intraósea 1
- Cobertura con apósito seco, aunque algunos clínicos prefieren taponamiento con gasa 1
2. Terapia Antibiótica (Concurrente con Drenaje)
Iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro inmediatamente, cubriendo bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias. 1, 5
Consideraciones Microbiológicas Importantes:
- Los abscesos submandibulares son típicamente polimicrobianos con flora de piel y mucosas adyacentes 1
- MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) está cada vez más implicado, incluso sin factores de riesgo 6
- Actinobacillus actinomycetemcomitans puede ser patógeno y requiere CO₂ para aislamiento primario, siendo frecuentemente resistente a antibióticos comunes 7
Régimen Antibiótico Recomendado:
Para localización axilar/submandibular: Cefoxitina o ampicilina-sulbactam son los agentes de elección debido a la flora mixta 1
Alternativas según sensibilidad local a MRSA:
- Si alta prevalencia de MRSA: considerar vancomicina, daptomicina o linezolid 8
- Ajustar según resultados de cultivo del material drenado 1
Duración del Tratamiento:
- 4-7 días basado en respuesta clínica y resolución de la inflamación 1
- Pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos pueden requerir hasta 7 días 1
- Promedio de 5.4-5.5 días de antibióticos intravenosos postoperatorios, con alta hospitalaria 1 día después de cesar la vía IV 4
3. Manejo de la Vía Aérea (Evaluación Urgente)
La obstrucción de la vía aérea es la complicación más grave - el mantenimiento de una vía aérea segura es primordial. 2
Indicaciones para Intubación de Emergencia:
- Compromiso agudo de la vía aérea 6
- Edema bilateral submandibular significativo 2
- Extensión al espacio visceral anterior 2
Advertencia Crítica: Los neonatos y pacientes pediátricos presentan deterioro clínico súbito e insidioso - se requiere vigilancia continua. 6
4. Factores de Riesgo para Complicaciones Graves
Cuatro predictores independientes de complicaciones potencialmente letales:
- Compromiso del espacio visceral anterior (OR 54.44) - factor de riesgo más importante 2
- Diabetes mellitus (OR 17.46) - requiere alto índice de sospecha 2
- Otras comorbilidades (OR 11.66) 2
- Edema submandibular bilateral (OR 10.67) 2
En pacientes con estos factores, considerar drenaje quirúrgico temprano incluso en casos aparentemente menos críticos. 2
5. Monitoreo y Reevaluación
Criterios para reevaluación diagnóstica completa:
- Signos de infección persistentes más allá de 7 días 1
- Fiebre persistente, bacteriemia o falta de mejoría indican control inadecuado del foco 1
- Requiere reimagen y potencial reoperación 1
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca intentar aspiración con aguja - tiene tasa de éxito de solo 25% y <10% con infecciones por MRSA 1
- No retrasar el drenaje quirúrgico mientras se esperan resultados de laboratorio - el drenaje es la prioridad terapéutica 1
- No tratar con antibióticos solos sin drenaje, incluso si los marcadores inflamatorios están elevados 1
- El retraso en la intervención quirúrgica empeora los resultados - aunque controlar la sepsis antes de cirugía definitiva mejora resultados, la demora prolongada aumenta complicaciones 1
- Obtener cultivo del material drenado para adaptar terapia antibiótica según resultados microbiológicos 1