What is the appropriate diagnosis and treatment for a patient with xanthochromia in the cerebrospinal fluid, suggesting possible previous hemorrhage or infection?

Líquido Amarillento en Líquido Cefalorraquídeo (Xantocromía)

Diagnóstico Diferencial Prioritario

La xantocromía en el líquido cefalorraquídeo debe considerarse hemorragia subaracnoidea (HSA) hasta que se demuestre lo contrario, requiriendo evaluación inmediata con TC de cráneo sin contraste seguida de punción lumbar si la TC es negativa. 1

Causas Principales de Xantocromía

La xantocromía resulta de la degradación de hemoglobina y puede originarse por:

• Hemorragia subaracnoidea (causa más común y crítica): La xantocromía aparece por la presencia de bilirrubina y oxihemoglobina en el LCR después de la lisis de eritrocitos 1
• Hemorragia previa o sangrado centinela: 20% de pacientes con ruptura aneurismática tienen historia de cefalea súbita severa días o semanas antes del evento mayor 1
• Infecciones del SNC: Virus varicela-zóster y otras infecciones pueden causar xantocromía por elevación de proteínas sin hemorragia 2
• Obstrucción mecánica del flujo de LCR: Estenosis cervicomedular crónica u otras obstrucciones pueden elevar proteínas y causar xantocromía 2
• Punción lumbar traumática: Puede producir xantocromía artifactual, especialmente con >10,000 eritrocitos/μL dentro de 2 horas 3

Algoritmo Diagnóstico Inmediato

Paso 1: Evaluación Clínica Urgente

Buscar específicamente:

• Cefalea súbita severa ("la peor cefalea de mi vida") 1
• Cefalea centinela: Cefalea más leve días o semanas previas que puede durar varios días 1
• Rigidez nucal, fotofobia, náuseas/vómitos 1
• Convulsiones (hasta 20% de pacientes con HSA, especialmente en primeras 24 horas) 1
• Déficit neurológico focal o alteración del estado de conciencia 1

Paso 2: TC de Cráneo Sin Contraste (Piedra Angular del Diagnóstico)

Realizar TC inmediatamente - es el estudio inicial de elección 1, 4:

• Sensibilidad en primeras 12 horas: 98-100% 1
• Sensibilidad a las 24 horas: 93% 1
• Sensibilidad a los 6 días: 57-85% 1

Caveat crítico: La sensibilidad de la TC no es 100%, por lo que una TC negativa NO excluye HSA 1

Paso 3: Punción Lumbar si TC es Negativa

Indicación absoluta: Si la TC es negativa pero hay sospecha clínica de HSA, debe realizarse punción lumbar 1, 4

Timing óptimo:

• Realizar después de 12 horas del inicio de síntomas para permitir desarrollo de xantocromía por espectrofotometría 1
• Sin embargo, la inspección visual (método usado en 99.7% de hospitales en EE.UU.) puede detectar xantocromía antes 5

Interpretación del LCR:

• Xantocromía presente: Altamente sugestiva de HSA cuando se detecta bilirrubina por espectrofotometría 1, 6
• Recuento de eritrocitos y leucocitos: Documentar en tubos seriados 1
• Distinguir punción traumática de HSA verdadera 3:
  • Si <5,000 eritrocitos/μL con xantocromía → investigar HSA
  • Si >10,000 eritrocitos/μL → xantocromía puede aparecer en 2 horas por punción traumática
  • Si >30,000 eritrocitos/μL → xantocromía puede ser inmediata por trauma

Limitación importante: La inspección visual de xantocromía tiene sensibilidad de solo 47.3% para HSA, comparada con espectrofotometría que tiene sensibilidad de 100% y especificidad de 98.5% 6, 7

Paso 4: Angiografía Vascular si HSA Confirmada

Si HSA confirmada por TC o LCR 1, 4:

• Angio-TC (CTA): Sensibilidad 96.5% y especificidad 88% para aneurismas en general 4
  • Limitación: Sensibilidad de solo 61% para aneurismas <3mm 1, 4
• Angiografía por sustracción digital (DSA) con angiografía rotacional 3D: Indicada si CTA es negativa o no concluyente, con sensibilidad >98% 1, 4

Paso 5: Considerar Causas Alternativas si HSA Excluida

Si TC y LCR normales excluyen HSA 1:

• PCR viral en LCR: Especialmente para virus varicela-zóster, herpes simple 2
• Proteínas en LCR: Elevación marcada (>100 mg/dL) sugiere obstrucción o infección 2
• RM cerebral y espinal: Para evaluar estenosis cervicomedular, malformaciones cavernosas, o encefalitis 1, 2

Manejo Inmediato si HSA Confirmada

Transferir inmediatamente a centro de alto volumen con capacidades neuroquirúrgicas y endovasculares 4:

• Control de presión arterial: Objetivo PAS <160 mmHg usando agentes titulables para balancear riesgo de resangrado vs. mantener presión de perfusión cerebral 4
• Nimodipino oral 60 mg cada 4 horas por 21 días consecutivos 4
• Asegurar el aneurisma dentro de 24 horas para reducir riesgo de resangrado (mortalidad 70-90%) 4
• Monitoreo de hidrocefalia aguda: Considerar drenaje ventricular externo si presente 4

Errores Comunes a Evitar

• No realizar TC por asumir que la cefalea es benigna: El error diagnóstico más común es no obtener TC sin contraste 1
• Confiar solo en inspección visual de xantocromía: Tiene sensibilidad de solo 47% comparada con espectrofotometría 7
• No realizar punción lumbar después de TC negativa: La TC tiene sensibilidad de 93% a las 24 horas, dejando 7% de casos sin diagnosticar 1
• Descartar HSA por xantocromía en punción traumática: Con >10,000 eritrocitos/μL, la xantocromía puede aparecer en 2 horas por trauma 3
• Retrasar tratamiento del aneurisma más de 24-72 horas: El riesgo de resangrado permanece elevado durante las primeras dos semanas 4