Manejo de Hemorragia Subaracnoidea con Tomografía de Cráneo Normal
Si la tomografía de cráneo sin contraste es normal pero existe alta sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea (HSA), debe realizarse una punción lumbar con análisis de xantocromía para descartar definitivamente el diagnóstico, especialmente si la TC se realizó después de 6 horas del inicio de los síntomas o no fue interpretada por un neurorradiólogo experimentado. 1, 2
Contexto Diagnóstico Crítico
La sensibilidad de la TC de cráneo para detectar HSA disminuye significativamente con el tiempo:
Esta disminución progresiva hace que la punción lumbar sea esencial cuando hay retraso en la presentación o cuando persiste alta sospecha clínica. 1, 2
Algoritmo de Decisión para Punción Lumbar
NO se requiere punción lumbar si:
- TC de tercera generación o superior realizada dentro de las 6 horas del inicio de la cefalea 1, 2
- Interpretada como normal por un neurorradiólogo experimentado 1, 2
- Paciente neurológicamente intacto 1
En este escenario específico, la TC tiene sensibilidad del 100% y valor predictivo negativo del 100%. 1, 3
SÍ se requiere punción lumbar si:
- TC realizada después de 6 horas del inicio de síntomas 1, 2
- TC no interpretada por neurorradiólogo experimentado 1, 2
- TC de generación anterior a la tercera 1
- Alta sospecha clínica persiste a pesar de TC negativa 1, 2
- Paciente con alteración del estado de conciencia 1
Técnica y Timing de la Punción Lumbar
Momento Óptimo
La xantocromía alcanza su máxima sensibilidad después de un mínimo de 12 horas desde el inicio de la cefalea, aunque realizar la punción antes puede ser clínicamente apropiado dependiendo de la urgencia. 1, 2
La xantocromía (coloración amarilla del LCR por degradación de bilirrubina) es el hallazgo diagnóstico clave, no simplemente la presencia de eritrocitos. 2, 4
Método de Análisis
El análisis espectrofotométrico de xantocromía tiene sensibilidad del 100% y especificidad del 98.5% cuando se realiza entre 12 horas y 2 semanas después del inicio de síntomas. 2, 5
Advertencia crítica: La mayoría de laboratorios en Estados Unidos (99.7%) utilizan inspección visual en lugar de espectrofotometría, lo cual reduce significativamente la sensibilidad diagnóstica. 6 Si su institución no cuenta con espectrofotometría, considere enviar la muestra a un laboratorio de referencia.
Estudios Vasculares Subsecuentes
Si la punción lumbar es positiva para HSA:
Realizar angiotomografía (CTA) de cráneo con contraste inmediatamente para identificar aneurismas o malformaciones 1, 2, 7
Si CTA es negativa pero el patrón de sangrado es difuso o periférico, realizar angiografía digital por sustracción (DSA) con angiografía rotacional 3D 1
En hemorragia perimesencefálica con CTA negativa, existe controversia sobre la necesidad de DSA, pero la mayoría de expertos recomiendan realizarla para excluir definitivamente aneurismas pequeños. 1
Manejo Inmediato si se Confirma HSA
Transferencia Urgente
Transferir inmediatamente a centro con capacidades neuroquirúrgicas y endovasculares de alto volumen con servicios de cuidados neurointensivos multidisciplinarios. 7
Neuroprotección Farmacológica
Iniciar nimodipino oral 60 mg cada 4 horas inmediatamente y continuar por 21 días consecutivos, idealmente dentro de las 96 horas del inicio de síntomas. 1, 7, 8
El nimodipino reduce significativamente los déficits neurológicos severos por vasoespasmo (1 vs 8 en estudio estadounidense, p=0.03; 2 vs 10 en estudio francés). 8
Control de Presión Arterial
Mantener presión arterial sistólica <160 mmHg usando agentes titulables para balancear el riesgo de resangrado versus mantener presión de perfusión cerebral adecuada. 7
Aseguramiento del Aneurisma
Asegurar el aneurisma dentro de las 24-48 horas de presentación mediante coiling endovascular o clipaje microquirúrgico para reducir el riesgo de resangrado (mortalidad 70-90%). 1, 7
Para aneurismas susceptibles a ambas técnicas, el coiling endovascular debe considerarse primero basado en datos de ensayos aleatorizados que muestran mejores resultados. 7
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en TC negativa si fue realizada >6 horas después del inicio de síntomas 1, 2
- No omitir punción lumbar en pacientes con cefalea en trueno de inicio súbito y TC negativa, especialmente si hay factores de riesgo como hipertensión, tabaquismo o historia familiar 2
- No usar inspección visual para xantocromía si está disponible espectrofotometría 6
- No retrasar el aseguramiento del aneurisma más allá de 72 horas sin contraindicaciones convincentes 7
- No usar hipervolemia profiláctica o terapia triple-H, mantener euvolemia en su lugar 7
Pronóstico y Mortalidad
La HSA tiene >40% de mortalidad a los 30 días si no se trata, con alto riesgo de resangrado temprano. 2 Perder este diagnóstico tiene consecuencias catastróficas para morbilidad y mortalidad, lo que justifica un umbral bajo para realizar punción lumbar cuando existe sospecha clínica razonable. 2