Índice de Riesgo Cardíaco Revisado en Anestesiología
¿Qué es el RCRI y cómo se calcula?
El Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) es la herramienta validada recomendada por el American College of Cardiology para estratificar el riesgo perioperatorio de complicaciones cardíacas mayores en cirugía no cardíaca. 1
El RCRI asigna 1 punto por cada uno de los siguientes 6 factores de riesgo presentes 1:
- Enfermedad cardíaca isquémica (historia de infarto, prueba de esfuerzo positiva, uso de nitroglicerina, dolor torácico isquémico, o ECG con ondas Q anormales)
- Insuficiencia cardíaca congestiva (historia de falla cardíaca, edema pulmonar, disnea paroxística nocturna)
- Enfermedad cerebrovascular (historia de ACV o AIT)
- Diabetes mellitus tratada con insulina
- Insuficiencia renal (creatinina preoperatoria >2.0 mg/dL o enfermedad renal crónica)
- Cirugía de alto riesgo (cirugía intratorácica, intraperitoneal o vascular suprainguinal)
Estratificación del Riesgo
La interpretación del puntaje RCRI determina el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) 1, 2:
- RCRI 0-1: Riesgo bajo (<1% de MACE) - proceder directamente a cirugía sin pruebas adicionales
- RCRI 2: Riesgo moderado - evaluar capacidad funcional antes de decidir pruebas adicionales
- RCRI ≥3: Riesgo alto (14.4% de complicaciones) - requiere evaluación cardíaca integral y monitoreo perioperatorio exhaustivo
Algoritmo de Manejo Paso a Paso
Paso 1: Evaluación Inicial y Urgencia Quirúrgica
Determine primero si la cirugía es emergente, urgente o electiva, ya que la cirugía emergente no permite evaluación cardíaca extensa y el enfoque debe ser la optimización médica inmediata. 1, 2
Identifique condiciones cardíacas activas que requieren manejo intensivo y pueden resultar en cancelación de cirugía electiva 1:
- Síndromes coronarios inestables o angina inestable/severa
- Infarto de miocardio reciente (≤30 días)
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Arritmias significativas
- Enfermedad valvular severa
Realice examen cardiovascular completo incluyendo signos vitales en ambos brazos, pulsos carotídeos, presión venosa yugular, auscultación pulmonar y cardíaca, palpación abdominal, y examen de extremidades para edema e integridad vascular 1.
Paso 2: Evaluación de Capacidad Funcional
Para pacientes con RCRI ≥1, evalúe la capacidad funcional usando el Duke Activity Status Index (DASI), ya que es un predictor independiente de riesgo perioperatorio. 1, 2, 3
- Capacidad funcional buena (≥4 METs o DASI >34): proceder a cirugía sin evaluación adicional, incluso con RCRI elevado 1, 2
- Capacidad funcional pobre (<4 METs o DASI ≤34): considerar pruebas de estrés farmacológico si los resultados cambiarían el manejo 1, 2
- Capacidad funcional desconocida: considerar prueba de esfuerzo o prueba de estrés farmacológico según el contexto clínico 1
Paso 3: Pruebas Cardíacas Adicionales
Las pruebas de estrés solo deben realizarse si los resultados anormales llevarían a revascularización coronaria, cambios en medicación o cancelación quirúrgica. 2, 3
Para pacientes con RCRI ≥2 y capacidad funcional pobre o desconocida 1, 2:
- Considere ecocardiograma de estrés con dobutamina o imagen de perfusión miocárdica
- NO se recomienda angiografía coronaria preoperatoria de rutina 1, 2
- ECG de 12 derivaciones es razonable para pacientes con enfermedad cardiovascular establecida 1, 4
Paso 4: Optimización con Biomarcadores
Para pacientes con RCRI ≥2, medir NT-proBNP y/o troponina preoperatoriamente mejora la predicción de riesgo con un delta c-statistic de 0.08-0.12. 2, 3, 5
- La combinación de NT-proBNP y troponina proporciona el mejor índice de reclasificación neta (0.74) 2, 5
- BNP solo muestra un delta c-statistic de 0.15 superior al RCRI para predicción de MACE 2, 5
Paso 5: Manejo Médico Perioperatorio
Continue los betabloqueadores en pacientes que ya los toman crónicamente para indicaciones Clase I de guías (recomendación Clase I). 1, 2, 4
Para pacientes de alto riesgo (RCRI ≥3) que no toman betabloqueadores 2:
- Considere iniciarlos >1 día antes de cirugía para evaluar seguridad y tolerabilidad
- Monitoree hipotensión, bradicardia o sangrado postoperatorio
- Modifique la dosis según circunstancias clínicas
Continue las estatinas en pacientes que actualmente las toman (recomendación Clase I). 1, 4
La continuación de inhibidores de la ECA o ARA-II es razonable perioperatoriamente (recomendación Clase IIa). 1, 4
Paso 6: Corrección de Anemia
Corrija la anemia si está presente, ya que hematocritos <28% se asocian con aumento de isquemia perioperatoria y complicaciones. 1, 2
Paso 7: Monitoreo Perioperatorio
Para pacientes de alto riesgo (RCRI ≥3) 2:
- Implemente monitoreo cardíaco integral durante la cirugía
- Considere vigilancia postoperatoria para lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca (MINS)
- Mida troponina a las 48-72 horas después de cirugía mayor 3
Consideraciones Especiales y Limitaciones
El RCRI tiene capacidad discriminativa modesta (AUC ~0.79) y funciona pobremente en poblaciones de cirugía vascular. 3, 6, 5
35% de los eventos cardíacos ocurren en pacientes sin factores de riesgo RCRI, por lo que el RCRI solo no es suficiente para guiar el monitoreo cardíaco postoperatorio. 7
Para cirugía torácica, considere usar el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado Torácico (ThRCRI) en lugar del RCRI estándar, que utiliza factores ponderados y ha sido validado externamente 2, 3.
El calculador NSQIP MICA del American College of Surgeons puede proporcionar discriminación superior comparado con RCRI (delta c-statistic mediano de 0.11 más alto), usando 21 componentes y proporcionando estimaciones de probabilidad basadas en modelos 2, 3.
Errores Comunes a Evitar
- No proceder directamente a cirugía en pacientes de bajo riesgo (RCRI 0-1) - estos pacientes no requieren pruebas cardíacas adicionales 1, 4
- Ordenar pruebas de estrés cuando los resultados no cambiarían el manejo - esto solo aumenta costos y retrasos sin beneficio 1, 2
- Suspender betabloqueadores crónicos perioperatoriamente - esto aumenta el riesgo de eventos cardíacos 1, 4
- Confiar únicamente en el RCRI sin evaluar capacidad funcional - la capacidad funcional es un predictor independiente crítico 1, 2, 3
- No monitorear troponinas postoperatorias en pacientes de alto riesgo - 1 de cada 12 pacientes ≥45 años sin factores de riesgo RCRI tiene complicaciones cardíacas 7