How do you assess and minimize perioperative cardiovascular morbidity and mortality in patients undergoing preanesthetic evaluation, considering factors such as age, gender, type of surgery, functional status, and comorbid conditions like hypertension, diabetes, and heart disease?

Índice de Riesgo Cardiovascular Reajustado para Evaluación Preanestésica

Herramienta Principal: Índice de Riesgo Cardíaco Revisado de Lee (RCRI)

El Índice de Riesgo Cardíaco Revisado de Lee (RCRI) es la herramienta más validada y recomendada para predecir eventos cardíacos adversos mayores en el perioperatorio, según las guías ACC/AHA. 1

Componentes del RCRI (6 Predictores Independientes)

El RCRI incluye los siguientes factores de riesgo 1:

• Historia de cardiopatía isquémica (infarto previo, angina actual, uso de nitroglicerina, ECG con ondas Q patológicas) 2
• Historia de insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar, disnea paroxística nocturna, estertores bilaterales, tercer ruido cardíaco, radiografía con redistribución vascular) 2
• Historia de enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio) 1
• Tratamiento preoperatorio con insulina para diabetes mellitus 1
• Disfunción renal preoperatoria (creatinina sérica >2.0 mg/dL) 2
• Cirugía de alto riesgo (cirugía vascular abierta, cirugía intraperitoneal o intratorácica) 2

Estratificación de Riesgo Según Puntuación RCRI

La clasificación del riesgo se basa en el número de factores presentes 1:

• 0 factores = Riesgo bajo (riesgo de eventos cardíacos mayores <1%) 2, 1
• 1 factor = Riesgo bajo a moderado (riesgo aproximado 1%) 1
• 2 factores = Riesgo moderado (riesgo aproximado 2-5%) 2, 1
• ≥3 factores = Riesgo alto (riesgo >5%) 2, 1

Calculadoras Alternativas de Riesgo

Aunque el RCRI es el estándar, existen otras herramientas con potencial discriminación superior en poblaciones específicas 1:

• Calculadora NSQIP MICA (infarto miocárdico y paro cardíaco perioperatorio) del American College of Surgeons: puede proporcionar mejor discriminación en algunas poblaciones 1
• Calculadora universal de riesgo quirúrgico NSQIP: ofrece estimación de riesgo más precisa y específica para el paciente 1
• Índice AUB-HAS2: herramienta fácilmente calculable para evaluar riesgo de eventos a 30 días 1

Limitaciones de los Índices de Riesgo

• Los índices tienen menor discriminación en pacientes sometidos a cirugía vascular, probablemente por subestimación del riesgo cardíaco 1
• Las guías ACC/AHA 2014 reconocen que "aunque existen muchos índices de riesgo, faltan datos para apoyar el uso de un índice sobre otro" 1

Clasificación del Riesgo Quirúrgico

Procedimientos de Bajo Riesgo (<1% de eventos cardíacos mayores)

Los siguientes procedimientos tienen riesgo mínimo y raramente requieren evaluación cardiovascular adicional 2:

• Cirugía oftalmológica (cataratas) 2
• Cirugía plástica 2
• Procedimientos superficiales 2
• Cirugía ambulatoria 2

Procedimientos de Riesgo Elevado (≥1% de eventos cardíacos mayores)

• Cirugía vascular abierta: mayor riesgo debido a enfermedad aterosclerótica coexistente, limitaciones de ejercicio por claudicación, y fluctuaciones hemodinámicas significativas 2
• Cirugía intratorácica: alto índice de tabaquismo y dificultad para evaluar enfermedad coronaria debido a limitaciones por enfermedad pulmonar 2
• Cirugía intraabdominal mayor: asociada con cambios significativos de volumen y estrés prolongado 2

Procedimientos de Riesgo Intermedio

• Reparación endovascular de aneurisma aórtico: menor morbimortalidad perioperatoria que cirugía abierta, pero con tasas de supervivencia a largo plazo similarmente pobres 2
• Endarterectomía carotídea: debe considerarse de riesgo intermedio 2

Evaluación de Capacidad Funcional

La capacidad funcional debe evaluarse combinándola con los índices de riesgo para mejor estratificación. 1

Índice de Estado de Actividad de Duke (DASI)

• Capacidad funcional pobre (<4 METs, incapacidad para subir 2 pisos de escaleras) indica riesgo aumentado de eventos cardiovasculares adversos perioperatorios 1, 3
• Ejemplos de actividades que requieren ≥4 METs: subir 2 pisos de escaleras, caminar en plano a 6.4 km/h, realizar trabajo doméstico pesado 3

Biomarcadores para Estratificación Adicional

Péptidos Natriuréticos (BNP/NT-proBNP)

Medir BNP o NT-proBNP antes de cirugía para mejorar la estimación de riesgo cardíaco perioperatorio en 4:

• Pacientes ≥65 años de edad 4
• Pacientes 45-64 años con enfermedad cardiovascular significativa 4
• Pacientes con puntuación RCRI ≥1 4

Los niveles elevados de BNP proporcionan estratificación de riesgo adicional más allá de los índices estándar 1

Algoritmo de Evaluación Preanestésica

Paso 1: Determinar Urgencia de la Cirugía

• Emergencia (<6 horas): proceder con monitoreo apropiado basado en evaluación clínica limitada 2, 5
• Urgente (6-24 horas): tiempo para evaluación clínica limitada 2
• Tiempo-sensible (1-6 semanas): permite evaluación y optimización 2
• Electiva (puede diferirse hasta 1 año): permite evaluación completa 2

Paso 2: Identificar Condiciones Cardíacas Activas

Buscar específicamente 2, 5:

• Síndromes coronarios inestables (angina inestable o severa, infarto reciente <30 días) 5
• Insuficiencia cardíaca descompensada 5
• Arritmias significativas (bloqueo AV de alto grado, arritmias ventriculares sintomáticas, taquicardia supraventricular con frecuencia no controlada) 2
• Enfermedad valvular severa (estenosis aórtica sintomática) 5

Si hay condiciones activas: diferir cirugía electiva, optimizar tratamiento médico, considerar consulta cardiológica. 2

Paso 3: Calcular Riesgo Quirúrgico

• Si cirugía de bajo riesgo (<1%): proceder sin evaluación adicional en pacientes estables 2, 1
• Si cirugía de riesgo elevado (≥1%): continuar con evaluación 2

Paso 4: Calcular RCRI y Evaluar Capacidad Funcional

• RCRI 0 factores + buena capacidad funcional (≥4 METs): proceder con monitoreo estándar 1
• RCRI 1-2 factores + capacidad funcional desconocida o pobre (<4 METs): considerar medición de BNP/NT-proBNP preoperatorio 4
• RCRI ≥3 factores: implementar monitoreo cardíaco integral y considerar vigilancia para lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca (MINS) 1

Paso 5: Pruebas Adicionales (Solo en Casos Seleccionados)

No se recomienda rutinariamente pruebas de estrés, ecocardiografía en reposo, o angiografía coronaria por tomografía para mejorar la estimación de riesgo cardíaco perioperatorio. 4

Las pruebas de estrés pueden considerarse únicamente si 2, 3:

• Paciente con capacidad funcional pobre (<4 METs) 3
• Cirugía de alto riesgo 2
• Los resultados cambiarían el manejo médico, anestésico o quirúrgico perioperatorio 2, 3
• No se deben realizar en pacientes con isquemia miocárdica inestable (proceder directamente a angiografía coronaria o estabilización médica agresiva) 2

Paso 6: Electrocardiograma de 12 Derivaciones

Obtener ECG de 12 derivaciones (dentro de 30 días de cirugía) en 2, 5:

• Pacientes con enfermedad coronaria conocida 5
• Arritmia significativa 5
• Enfermedad arterial periférica 5
• Enfermedad cerebrovascular 5
• Enfermedad cardíaca estructural significativa 5
• Excepto si se trata de cirugía de bajo riesgo 5

Paso 7: Evaluación de Función Ventricular Izquierda

Evaluar función ventricular izquierda (ecocardiografía o ventriculografía) solo en 2, 5:

• Pacientes con disnea de origen desconocido 5
• Insuficiencia cardíaca con empeoramiento de disnea o cambio en estado clínico 5

La función ventricular izquierda en reposo no es predictor consistente de eventos isquémicos perioperatorios 2

Monitoreo Perioperatorio

Monitoreo del Segmento ST

Recomendado para 5:

• Pacientes con enfermedad coronaria conocida 5
• Pacientes sometidos a cirugía vascular 5

Monitoreo de Troponina

Medir troponina diariamente durante 48-72 horas después de cirugía en 4:

• Pacientes con NT-proBNP/BNP elevado antes de cirugía 4
• Si no hay medición de NT-proBNP/BNP: pacientes con RCRI ≥1, edad 45-64 años con enfermedad cardiovascular significativa, o edad ≥65 años 4
• Pacientes con cambios en ECG o dolor torácico típico de síndrome coronario agudo 5

Manejo Médico Perioperatorio

Betabloqueadores

No iniciar betabloqueadores de alta dosis (ej. metoprolol succinato 100 mg) 2-4 horas antes de cirugía: se asocia con mayor riesgo de accidente cerebrovascular (1.0% vs 0.5%; P=0.005) y mortalidad (3.1% vs 2.3%; P=0.03). 3

No iniciar betabloqueadores dentro de las 24 horas previas a cirugía. 4

Para pacientes ya en tratamiento crónico con betabloqueadores 2:

• Continuar betabloqueadores perioperatoriamente 2
• Mantener dosis habitual 2

Estatinas

Iniciar estatinas (idealmente 30 días antes) en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica sometidos a cirugía vascular: se asocian con menos complicaciones cardiovasculares postoperatorias y menor mortalidad (1.8% vs 2.3%; P<0.001). 3

• Continuar estatinas en pacientes que ya las reciben 2
• Usar formulaciones de acción prolongada como fluvastatina 80 mg/día para pacientes que no pueden tomar medicación oral 6

Aspirina

No iniciar ni continuar aspirina de dosis baja (100 mg/día) rutinariamente para prevención de eventos cardíacos perioperatorios: no disminuye eventos cardiovasculares pero aumenta sangrado quirúrgico. 3, 4

Excepciones para continuar aspirina 4:

• Pacientes con stent coronario reciente 4
• Pacientes sometidos a endarterectomía carotídea 4

Inhibidores de la ECA y Antagonistas de Receptores de Angiotensina II

Suspender inhibidores de la ECA y antagonistas de receptores de angiotensina II comenzando 24 horas antes de cirugía. 4

Anticoagulación

Para pacientes con anticoagulación crónica 2:

• Usar heparina o heparina de bajo peso molecular como puente antes de cirugía 2
• En pacientes obesos severos, la heparina de bajo peso molecular dos veces al día puede ser más prudente que una vez al día 2
• Obtener niveles pico de anti-factor Xa 4 horas después de administración si se utiliza heparina de bajo peso molecular 2

Poblaciones Especiales

Pacientes ≥75 Años

Mayor riesgo de infarto miocárdico perioperatorio y eventos cardiovasculares adversos mayores (9.5% vs 4.8% en adultos más jóvenes; P<0.001) 3

Pacientes con Stents Coronarios

Riesgo significativamente mayor de eventos (8.9% vs 1.5% en pacientes sin stents; P<0.001), requieren consideración preoperatoria cuidadosa 3

Pacientes con Obesidad Severa

• La obesidad severa no se asocia con mayor mortalidad pero sí con mayor estancia hospitalaria, mayor probabilidad de insuficiencia renal y ventilación asistida prolongada 2
• Considerar edad, sexo masculino, aptitud cardiorrespiratoria, trastornos electrolíticos e insuficiencia cardíaca congestiva como factores de riesgo independientes de mortalidad quirúrgica 2
• Aumento exponencial de mortalidad después de 65 años de edad 2
• IMC ≥50 kg/m² y tabaquismo se asocian con mayor riesgo 2

Trampas Comunes a Evitar

• No realizar pruebas de estrés rutinariamente: solo en pacientes seleccionados donde los resultados cambiarían el manejo 4
• No revascularizar coronariamente de rutina: la revascularización coronaria preoperatoria no reduce riesgo perioperatorio 2, 3
• No iniciar betabloqueadores agudamente: especialmente dosis altas poco antes de cirugía 3, 4
• No continuar aspirina rutinariamente: excepto en indicaciones específicas 4
• No subestimar riesgo en cirugía vascular: estos pacientes tienen enfermedad aterosclerótica más extensa 2