Manejo Inmediato del Sangrado Gastrointestinal Secundario a Tramadol
Evaluación Hemodinámica Inicial y Reanimación
El tramadol debe suspenderse inmediatamente al presentarse sangrado gastrointestinal, ya que la evidencia muestra que aumenta la mortalidad a 30 días en pacientes con úlcera péptica perforada de manera comparable a los AINEs, con un riesgo 2 veces mayor comparado con no usuarios. 1
Calcule el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) inmediatamente; un índice >1 define inestabilidad hemodinámica y requiere angiografía por TC urgente en lugar de endoscopia como primer paso diagnóstico 2, 3, 4
Inicie reanimación agresiva con cristaloides mediante al menos dos catéteres intravenosos de gran calibre 3
Utilice umbrales restrictivos de transfusión: hemoglobina gatillo de 70 g/L con objetivo 70-90 g/L para pacientes sin enfermedad cardiovascular 5, 2, 3, 4
Para pacientes con enfermedad cardiovascular, use umbral más alto: hemoglobina gatillo de 80 g/L con objetivo ≥100 g/L 5, 2, 3, 4
Contexto Crítico del Tramadol
Es fundamental reconocer que el tramadol no es un analgésico "seguro" para el tracto gastrointestinal. La investigación demuestra que:
Entre usuarios de tramadol solo, la mortalidad a 30 días fue 48.4% en pacientes con úlcera péptica perforada, comparado con 28.7% en la población general con esta complicación 1
El tramadol puede enmascarar síntomas de complicaciones de úlcera péptica, retrasando el diagnóstico y empeorando el pronóstico 1
Existe evidencia de interacción entre tramadol y anticoagulantes orales directos (especialmente dabigatran), con tendencia a aumentar el riesgo de sangrado excesivo (OR 2.04, IC 95% 0.74-5.67) 6
Enfoque Diagnóstico Según Estabilidad Hemodinámica
Paciente Hemodinámicamente Inestable (Índice de Shock >1)
Realice angiografía por TC inmediatamente como primera línea de investigación, proporcionando el medio más rápido y menos invasivo para localizar el sangrado antes de cualquier intervención terapéutica 2, 3, 4
La angiografía por TC tiene sensibilidad de 79-95% y especificidad de 95-100% para detectar sangrado activo a tasas de 0.3-1.0 mL/min 3
Tras angiografía por TC positiva, proceda a angiografía con catéter y embolización dentro de 60 minutos en centros con radiología intervencionista 24/7 2, 3, 4
Siempre considere una fuente de sangrado digestivo alto en pacientes con inestabilidad hemodinámica, ya que no hacerlo puede llevar a diagnóstico y tratamiento retrasados 2, 4
Paciente Hemodinámicamente Estable
Calcule el puntaje de Oakland para guiar decisiones de manejo, que incluye edad, género, admisión previa por sangrado digestivo bajo, hallazgos del tacto rectal, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y nivel de hemoglobina 2
Pacientes con puntaje de Oakland ≤8 puntos pueden ser dados de alta de forma segura para investigación ambulatoria urgente 2
Pacientes con puntaje de Oakland >8 puntos deben ser admitidos al hospital para colonoscopia 2
Para sangrado digestivo alto sospechado, realice endoscopia alta dentro de 24 horas después de reanimación adecuada 3
Para sangrado digestivo bajo sospechado, realice colonoscopia dentro de 24 horas después de preparación intestinal adecuada 3
Manejo de Anticoagulación y Antiagregación
Si el Paciente Está en Warfarina
Interrumpa la warfarina inmediatamente al presentarse 5, 3, 4
En hemorragia gastrointestinal inestable, revierta la anticoagulación con concentrado de complejo protrombínico y vitamina K 5, 3, 4
Para pacientes con bajo riesgo trombótico, reinicie warfarina 7 días después de la hemorragia 5, 3, 4
Para pacientes con alto riesgo trombótico (válvula cardíaca metálica protésica en posición mitral, fibrilación auricular con válvula protésica o estenosis mitral, <3 meses después de tromboembolismo venoso), considere terapia con heparina de bajo peso molecular a las 48 horas después de la hemorragia 5, 4
Si el Paciente Está en Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)
Interrumpa el tratamiento con DOAC al presentarse 5
Considere tratamiento con inhibidores como idarucizumab (para dabigatrán) o andexanet (para inhibidores del factor Xa) en hemorragia potencialmente mortal 5
Reinicie el tratamiento con DOAC a un máximo de 7 días después de la hemorragia 5
Trampa común: El tramadol puede potenciar el riesgo de sangrado cuando se usa concomitantemente con rivaroxabán (OR 2.24, IC 95% 1.19-4.21) o antagonistas de vitamina K (OR 1.30, IC 95% 1.00-1.69) 6
Si el Paciente Está en Aspirina
La aspirina para profilaxis primaria de eventos cardiovasculares debe discontinuarse permanentemente 5, 3, 4
La aspirina para prevención secundaria no debe suspenderse rutinariamente; si se suspende, reiníciela tan pronto como se logre hemostasia 5, 3, 4
Si el Paciente Está en Terapia Antiagregante Dual
La terapia antiagregante dual con antagonista del receptor P2Y12 y aspirina no debe suspenderse rutinariamente en pacientes con stents coronarios, y el manejo debe ser en coordinación con un cardiólogo 5
En hemorragia inestable, continúe la aspirina si se interrumpe el antagonista del receptor P2Y12 5
El antagonista del receptor P2Y12 debe reinstaurarse dentro de 5 días debido al alto riesgo de trombosis después de este tiempo 5, 4
Corrección de Coagulopatía
- Corrija la coagulopatía inmediatamente si está presente, transfundiendo plasma fresco congelado para INR >1.5 y plaquetas para plaquetas <50,000/µL 2
Criterios de Admisión a UCI
Admita a UCI si presenta 2:
- Hipotensión ortostática
- Disminución del hematocrito ≥6%
- Requerimiento de transfusión >2 unidades de glóbulos rojos
- Sangrado activo continuo
- Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación agresiva
Intervención Quirúrgica
La cirugía debe reservarse solo para pacientes que fallan la intervención angiográfica o continúan deteriorándose a pesar de todos los intentos de localización e intervención 2, 3
Ningún paciente debe proceder a laparotomía de emergencia a menos que se haya hecho todo esfuerzo para localizar el sangrado mediante modalidades radiológicas y/o endoscópicas, excepto bajo circunstancias excepcionales 5
La laparotomía diagnóstica es obligatoria solo en pacientes inestables que no responden a reanimación agresiva Y después del fracaso de otros métodos de localización 2
Factores de Mortalidad y Monitoreo
La mortalidad en sangrado gastrointestinal está generalmente relacionada con comorbilidad más que con exsanguinación, con mortalidad intrahospitalaria de 3.4% en general, pero aumentando a 18% para sangrado digestivo bajo de inicio intrahospitalario y 20% para pacientes que requieren ≥4 unidades de glóbulos rojos 5, 2, 3, 4
Trampa crítica: Un sangrado gastrointestinal aparentemente estable puede volverse hemodinámicamente inestable en cualquier momento, especialmente en el contexto de tramadol que puede enmascarar síntomas 1, 7
Prevención Futura
El tramadol debe evitarse permanentemente en este paciente dado el riesgo aumentado de mortalidad demostrado en sangrado gastrointestinal 1
Considere erradicación de Helicobacter pylori y co-medicación con inhibidor de bomba de protones para prevención primaria y secundaria si se requieren analgésicos de riesgo en el futuro 8
El uso concomitante de inhibidor de bomba de protones está recomendado en pacientes que reciben terapia antiagregante dual o monoterapia con anticoagulante oral que tienen alto riesgo de sangrado gastrointestinal 5