Riesgo de Sangrado del Tubo Digestivo con Tramadol
El tramadol NO está asociado con un riesgo significativo de sangrado gastrointestinal cuando se usa solo, a diferencia de los AINEs, pero puede aumentar la mortalidad en pacientes que ya presentan complicaciones de úlcera péptica y muestra un riesgo incrementado cuando se combina con anticoagulantes.
Riesgo de Sangrado con Tramadol como Monoterapia
El tramadol se considera una alternativa más segura que los AINEs para pacientes con alto riesgo de complicaciones gastrointestinales 1, 2. A diferencia de los AINEs no selectivos y los inhibidores COX-2, el tramadol no está asociado con complicaciones gastrointestinales directas 2.
Sin embargo, existe evidencia preocupante sobre el pronóstico en pacientes que desarrollan complicaciones ulcerosas mientras usan tramadol:
- En pacientes hospitalizados por perforación de úlcera péptica, el uso de tramadol solo se asoció con una mortalidad ajustada 2.02 veces mayor (IC 95% 1.17-3.48) comparado con no usuarios 3
- La mortalidad a 30 días fue del 48.4% entre usuarios de tramadol solo, comparado con 28.7% en la población general del estudio 3
- Este efecto puede deberse a que el tramadol enmascara los síntomas de complicaciones ulcerosas, retrasando el diagnóstico y tratamiento 3
Riesgo Incrementado con Anticoagulantes
El uso concomitante de tramadol con anticoagulantes orales directos (DOACs) aumenta significativamente el riesgo de sangrado mayor:
- La combinación de tramadol con rivaroxaban mostró un OR ajustado de 2.24 (IC 95% 1.19-4.21) para sangrado mayor hospitalizado 4
- La combinación con antagonistas de vitamina K (warfarina) mostró un OR de 1.30 (IC 95% 1.00-1.69) 4
- Existe una tendencia hacia mayor riesgo con dabigatrán, aunque los intervalos de confianza fueron amplios (OR 2.04, IC 95% 0.74-5.67) 4
Las guías europeas de cardiología recomiendan evitar la combinación de anticoagulantes con AINEs, SSRIs o SNRIs debido al riesgo significativamente aumentado de complicaciones hemorrágicas 5. Aunque estas guías no mencionan específicamente al tramadol, el mecanismo de inhibición de recaptación de serotonina del tramadol es relevante para la homeostasis vascular 4.
Poblaciones de Alto Riesgo
Pacientes con Insuficiencia Renal
- El tramadol requiere reducción de dosis (aproximadamente 50%) o extensión del intervalo de dosificación en pacientes con depuración de creatinina menor a 30 ml/min 6
- La insuficiencia renal aumenta el riesgo de sangrado con anticoagulantes, y esta combinación con tramadol requiere precaución extrema 5
Pacientes Mayores de 75 Años
- La Sociedad Americana de Geriatría identifica al tramadol como potencialmente inapropiado en adultos mayores debido al riesgo de hiponatremia y SIADH 7
- Se recomienda iniciar con la dosis más baja posible y monitorear cuidadosamente 7
- La dosis máxima recomendada debe reducirse en pacientes mayores de 75 años 8
Pacientes con Enfermedad Cardiovascular
- En pacientes con enfermedad cardiovascular que requieren analgesia crónica, se debe priorizar acetaminofén sobre tramadol 8
- El tramadol puede causar arritmias, incluyendo fibrilación auricular (HR 1.35, IC 95% 1.16-1.57) 8
Recomendaciones Prácticas
Para pacientes SIN anticoagulantes ni historia de úlcera péptica:
- El tramadol es una opción segura desde el punto de vista gastrointestinal 1, 2
- Dosis máxima: 400 mg/día en adultos con función hepática y renal normal 7, 8
- Reducir dosis en mayores de 75 años y en insuficiencia renal/hepática 7, 6
Para pacientes CON anticoagulantes:
- Evitar la combinación de tramadol con anticoagulantes orales directos (especialmente rivaroxaban) debido al riesgo significativamente aumentado de sangrado mayor 4
- Si es absolutamente necesario, considerar acetaminofén (≤3 g/día) como alternativa más segura 9
- Si se usa tramadol con anticoagulantes, monitorear estrechamente signos de sangrado 5
Para pacientes con historia de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal:
- Preferir acetaminofén sobre tramadol 9
- Si se requiere tramadol, educar al paciente sobre signos de alarma de complicaciones ulcerosas, ya que el tramadol puede enmascarar síntomas 3
- Evitar absolutamente la combinación con AINEs, anticoagulantes, antiplaquetarios, SSRIs o SNRIs 5, 9
Advertencias Críticas
- No asumir que el tramadol es completamente seguro para el tracto gastrointestinal: aunque no causa úlceras directamente, puede enmascarar complicaciones graves y aumentar la mortalidad cuando estas ocurren 3
- La combinación con anticoagulantes duplica o más el riesgo de sangrado mayor 4
- El efecto serotoninérgico del tramadol contribuye al riesgo hemorrágico cuando se combina con anticoagulantes 4