Consideraciones Anestésicas en Cirugía de Pulmón
En cirugía pulmonar, debe utilizarse anestesia general con ventilación protectora pulmonar (volumen tidal 6-8 ml/kg de peso predicho, PEEP ≥5 cm H₂O) combinada con analgesia epidural torácica cuando sea posible, evitando bloqueadores neuromusculares de acción prolongada como pancuronium. 1
Evaluación Preoperatoria de Riesgo
La estratificación de riesgo es fundamental antes de la cirugía pulmonar. Los factores de riesgo más importantes incluyen:
Factores relacionados con el paciente:
- Edad >60 años es el factor de riesgo más importante relacionado con el paciente (OR 2.09-3.04) 1, 2
- EPOC con FEV1 <50% del predicho representa un riesgo significativo (OR 1.79), requiriendo optimización preoperatoria 1, 2
- Clase ASA ≥II predice complicaciones pulmonares (OR 4.87) 1, 2
- IMC >40 kg/m² aumenta significativamente el riesgo 1
- Hipoxemia preoperatoria (SpO₂ basal baja) 1
- Albúmina sérica <35 g/L es un marcador fuerte de riesgo aumentado 1, 2
- Tabaquismo activo (OR 1.26) - debe cesar 4-8 semanas antes de la cirugía para reducir complicaciones respiratorias 1, 3
Factores relacionados con el procedimiento:
- Cirugía prolongada (>3 horas) 2
- Cirugía torácica y abdominal 4, 2
- Ventilación >2 horas durante la cirugía 1
Optimización Preoperatoria en Pacientes con EPOC
Para pacientes con EPOC sometidos a cirugía pulmonar, el período preoperatorio debe utilizarse para:
- Continuar broncodilatadores (beta-agonistas y anticolinérgicos) hasta el día de la cirugía en todos los pacientes sintomáticos con hiperreactividad bronquial 4
- Considerar esteroides sistémicos/inhalados a corto plazo en casos seleccionados 4
- Fisioterapia respiratoria y maniobras de expansión pulmonar 4
- Entrenamiento de resistencia muscular 4
- Cesación de tabaquismo por al menos 4-8 semanas (idealmente 6-8 semanas) antes de la cirugía 3
- Antibióticos apropiados por al menos 10 días si hay infección pulmonar activa, retrasando la cirugía si es posible 4
Técnica Anestésica Recomendada
La combinación de anestesia general con analgesia epidural torácica es superior a la anestesia general sola para reducir complicaciones pulmonares. 1
Componentes clave:
- Anestesia general con ventilación protectora pulmonar 1
- Analgesia epidural torácica cuando sea posible 1
- Evitar bloqueadores neuromusculares de acción prolongada como pancuronium; preferir atracurio o vecuronio 1, 3
- Bloqueo neuroaxial de corta duración reduce complicaciones pulmonares comparado con bloqueo de larga duración 4
El bloqueo neuroaxial reduce el riesgo de neumonía (OR 0.61) y falla respiratoria (OR 0.41) comparado con anestesia general sola 3.
Estrategia de Ventilación Intraoperatoria
Implementar ventilación protectora pulmonar desde la inducción:
- Volumen tidal: 6-8 ml/kg de peso corporal predicho 1
- PEEP: ≥5 cm H₂O (nunca usar PEEP cero) 1
- Maniobras de reclutamiento para mejorar la función respiratoria 1
- Minimizar FiO₂ para evitar toxicidad por oxígeno 5, 6
- Mantener presiones pico y meseta bajas 5
- Minimizar el tiempo quirúrgico cuando sea posible 5
Estas estrategias son especialmente críticas durante la ventilación unipulmonar, donde el riesgo de lesión pulmonar aguda es mayor 5, 6.
Manejo Postoperatorio
Todas las intervenciones siguientes DEBEN implementarse en pacientes de alto riesgo:
Fisioterapia respiratoria multimodal:
- Ejercicios de respiración profunda o espirometría incentiva (cada hora mientras está despierto, 30 respiraciones profundas por hora) 1, 2
- Movilización temprana 1, 2
- Tos asistida con sujeción de la incisión 2
Manejo de sonda nasogástrica:
- Uso selectivo solamente (solo para náusea/vómito postoperatorio, intolerancia a la vía oral, o distensión abdominal sintomática) 1, 2, 3
- NO colocación rutinaria - el uso selectivo reduce significativamente las tasas de neumonía y atelectasia 4, 1, 2
Soporte respiratorio:
- Ventilación no invasiva (VNI) o terapia de oxígeno de alto flujo para pacientes que desarrollan hipoxemia o dificultad respiratoria postoperatoria 1
- Oxígeno de alto flujo profiláctico en pacientes con riesgo moderado a alto (puntaje ARISCAT ≥26) 1
Analgesia postoperatoria:
- Analgesia epidural es superior a otras vías de opioides para prevenir complicaciones pulmonares 3
- La analgesia adecuada facilita la respiración profunda y la tos efectiva 5
Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
Implementar protocolo ERAS que incluya:
- Movilización temprana para reducir complicaciones y estancia hospitalaria 1
- Los protocolos ERAS después de lobectomía pulmonar reducen la estancia hospitalaria, complicaciones pulmonares y complicaciones postoperatorias generales 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con enfermedad pulmonar crónica severa:
- Fentanyl y otros opioides potentes deben administrarse con extrema precaución en pacientes con EPOC significativa o cor pulmonale, ya que dosis terapéuticas usuales pueden disminuir el impulso respiratorio hasta el punto de apnea 7
- En estos pacientes, considerar analgésicos no opioides alternativos, y emplear opioides solo bajo supervisión médica cuidadosa en la dosis efectiva más baja 7
Hipertensión pulmonar:
- Requiere evaluación cardíaca especial y manejo además del manejo de la enfermedad pulmonar 4
- El síndrome de hipoventilación por obesidad (30-88% tienen hipertensión pulmonar) requiere investigación especializada adicional 4
Trampa común: La cesación de tabaquismo a corto plazo (<4 semanas) NO proporciona beneficio medible para complicaciones respiratorias y puede incluso aumentar el riesgo; se requieren 4-8 semanas completas de abstinencia 3.