What is the best imaging study to diagnose mesenteric ischemia and rule out mechanical intestinal obstruction in an adult patient, possibly elderly, with a history of cardiovascular disease, diabetes, or other risk factors?

Angiotomografía (AngioTAC) de Abdomen y Pelvis con Contraste Intravenoso

La angiotomografía (AngioTAC o CTA) de abdomen y pelvis con contraste intravenoso es el estudio de elección para diagnosticar isquemia mesentérica y descartar obstrucción intestinal mecánica, con una sensibilidad y especificidad del 95-100% para detectar anormalidades vasculares y patología intestinal simultáneamente. 1, 2

Por Qué AngioTAC es Superior

El AngioTAC evalúa tanto la vasculatura mesentérica como el intestino en un solo estudio, permitiendo:

• Detección de causas vasculares: émbolos arteriales, trombosis arterial, trombosis venosa mesentérica, e isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI) 2, 3
• Evaluación de signos intestinales de isquemia: disminución del realce de la pared intestinal, engrosamiento parietal, neumatosis intestinal, y gas en la vena porta 4, 5
• Diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica: el mismo estudio identifica puntos de transición, causas de obstrucción, y complicaciones como isquemia o perforación 6
• Diagnósticos alternativos: en el 61% de casos con sospecha de isquemia mesentérica, el AngioTAC identifica otras causas de dolor abdominal (obstrucción intestinal, colitis infecciosa, diverticulitis, colecistitis) 6

Protocolo Técnico Crítico

Es fundamental solicitar específicamente "AngioTAC" o "CTA de abdomen y pelvis", no simplemente "TAC con contraste", porque:

• El protocolo estándar de TAC con contraste solo incluye fase venosa portal, sin fase arterial 4
• El AngioTAC requiere protocolo multifásico: fase arterial + fase venosa portal 2, 4
• La fase arterial es crítica para detectar émbolos y trombosis arterial, y cambia el manejo clínico en el 19% de pacientes comparado con fase venosa sola 4
• Requiere cortes finos (≤1 mm), reconstrucciones multiplanares y renderizado 3D 3, 4
• No administrar contraste oral (puede interferir con la evaluación vascular) 4

Por Qué NO TAC Sin Contraste

El TAC sin contraste está contraindicado para evaluar isquemia mesentérica porque:

• No puede detectar defectos de llenado arterial ni disminución del realce de la pared intestinal, que requieren administración de contraste 4
• Las oclusiones arteriales, émbolos y trombosis son invisibles sin contraste 4
• La trombosis venosa mesentérica no puede evaluarse sin fase venosa con contraste 4
• Los hallazgos sin contraste (dilatación intestinal, engrosamiento parietal, líquido mesentérico) son inespecíficos y aparecen solo en isquemia avanzada con peor pronóstico 4

Consideraciones Especiales

Incluso en pacientes con insuficiencia renal severa (TFG <30), el AngioTAC con contraste IV sigue siendo preferido porque:

• Los beneficios de un diagnóstico rápido y preciso superan los riesgos de nefropatía inducida por contraste 4
• La mortalidad de la isquemia mesentérica alcanza el 60% cuando el diagnóstico se retrasa 4
• La mortalidad global de isquemia mesentérica aguda oscila entre 30-90%, haciendo esencial el diagnóstico rápido 2

Alternativas Solo Si AngioTAC Está Contraindicado

Si el AngioTAC está absolutamente contraindicado, considerar:

• Angiorresonancia magnética (ARM) sin y con contraste: sensibilidad y especificidad del 95-100% para estenosis de vasos mesentéricos 1, 3
• Angiografía convencional por catéter: estándar de referencia histórico, permite diagnóstico y tratamiento endovascular simultáneo, pero es invasiva y debe reservarse para casos donde el AngioTAC es negativo pero la sospecha clínica permanece alta 1, 2, 3

Trampas Comunes a Evitar

• No solicitar radiografía simple de abdomen: el 25% de pacientes con isquemia mesentérica aguda tienen radiografías completamente normales, y los hallazgos aparecen solo después de infarto intestinal establecido con alta mortalidad 2
• No solicitar enema baritado: no tiene ningún papel en la evaluación de isquemia mesentérica aguda, no visualiza vasos mesentéricos, retrasa el diagnóstico definitivo, y puede estar contraindicado si hay perforación intestinal 2
• No confiar en ultrasonido Doppler dúplex en el contexto agudo: tiene limitaciones significativas para detectar émbolos arteriales distales, isquemia mesentérica no oclusiva, y desafíos técnicos por gas intestinal, obesidad y calcificaciones vasculares 3