Posicionamiento en Decúbito Plano para Infartos Cerebrales
Los pacientes con infarto cerebral isquémico agudo deben mantenerse en posición supina (decúbito plano a 0°) durante las primeras 6-12 horas cuando están alertas, sin riesgo de aspiración, y presentan oclusión de grandes vasos con síntomas fluctuantes, porque esta posición maximiza el flujo sanguíneo cerebral a través de la circulación colateral. 1, 2
Fundamento Fisiológico
La posición supina optimiza la perfusión cerebral en el infarto isquémico agudo por varios mecanismos:
El flujo sanguíneo cerebral aumenta significativamente con la posición plana. Los estudios demuestran incrementos del 20% en la velocidad de flujo medio de la arteria cerebral media cuando se baja la cabecera de 30° a 0°, con aumentos absolutos de hasta 27 cm/s en el hemisferio afectado. 3, 4
La presión de perfusión cerebral es máxima en posición horizontal. En pacientes con infartos hemisféricos extensos, la presión de perfusión cerebral disminuye de 77 mmHg a 0° hasta 64.7 mmHg a 30° de elevación, a pesar de que la presión intracraneal es más baja en posición elevada. 5
La autorregulación cerebral está alterada en el infarto agudo. Los pacientes con infarto isquémico agudo tienen reactividad vasomotora deteriorada, especialmente en el hemisferio afectado, por lo que dependen directamente de la presión arterial sistémica para mantener la perfusión del tejido penumbral vulnerable. 3
Excepciones Críticas que Contraindican la Posición Plana
La protección de la vía aérea siempre tiene prioridad sobre la optimización de la perfusión cerebral. 1, 2
Debe elevarse la cabecera a mínimo 30° inmediatamente en las siguientes situaciones:
Riesgo de aspiración o disfagia confirmada: La elevación a 30-45° reduce significativamente las complicaciones por aspiración. 6, 1, 2
Disminución del nivel de conciencia: Estos pacientes deben colocarse en posición de recuperación con el lado paralizado hacia abajo, no en supino. 2
Hemorragia intracerebral: Requiere elevación a 30° por riesgo de presión intracraneal elevada. 1, 2
Comorbilidades cardiorrespiratorias: Estos pacientes deben posicionarse lo más erguidos posible, idealmente en silla, para optimizar la mecánica respiratoria. 2
Sospecha de presión intracraneal elevada: La elevación de 15-30° está indicada para facilitar el drenaje venoso cerebral. 6
Algoritmo de Implementación Práctica
Paso 1: Evaluación inmediata de contraindicaciones 1, 2
- Evaluar nivel de conciencia (escala de Glasgow)
- Realizar evaluación de deglución al lado de la cama antes de permitir ingesta oral
- Verificar estado respiratorio y saturación de oxígeno
- Confirmar tipo de evento (isquémico vs. hemorrágico)
Paso 2: Determinar posición inicial 1, 2
- Si NO hay contraindicaciones y hay oclusión de gran vaso con síntomas fluctuantes: Posición plana (0°) durante las primeras 6-12 horas
- Si hay cualquier contraindicación: Elevación mínima de 30°
Paso 3: Mantener cabeza en línea media 1
- La rotación de la cabeza obstruye el drenaje venoso yugular y puede aumentar la presión intracraneal
- Esto aplica independientemente del ángulo de elevación
Paso 4: Monitoreo continuo 6
- Vigilar vía aérea, oxigenación y estado neurológico constantemente
- Ajustar posición según cambios en parámetros clínicos
- Reevaluar cada 4 horas como mínimo
Errores Comunes a Evitar
No generalizar el manejo de infartos lacunares pequeños a oclusiones de grandes vasos. Los pacientes con síntomas menores por enfermedad de pequeños vasos pueden beneficiarse de movilización temprana en lugar de posicionamiento plano. 1, 2
Nunca priorizar la posición plana sobre la protección de la vía aérea. El riesgo de aspiración siempre supera la optimización de la perfusión. 1, 2
No mantener pacientes inmóviles en una posición por períodos prolongados. Los cambios regulares de posición previenen complicaciones mientras se mantienen los principios de elevación de la cabeza. 7
Manejo de la Presión Arterial en Conjunto
No tratar la presión arterial elevada en infarto isquémico agudo a menos que la presión sistólica sea >220 mmHg o la diastólica >120 mmHg. 1
- La hipertensión permisiva mantiene la perfusión cerebral al tejido isquémico
- La presión arterial frecuentemente disminuye espontáneamente cuando el paciente descansa en habitación tranquila, se vacía la vejiga y se controla el dolor 1
- El tratamiento antihipertensivo agresivo puede ser perjudicial al reducir la perfusión a la penumbra isquémica 1