Manejo de Bradicardia con Atropina y Epinefrina
Algoritmo de Tratamiento de Primera Línea
La atropina 0.5-1 mg IV es el tratamiento de primera línea para bradicardia sintomática, repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis máxima total de 3 mg, seguida de epinefrina 2-10 mcg/min en infusión IV si la atropina falla. 1, 2
Administración Inicial de Atropina
Administre atropina 0.5-1 mg IV como bolo inicial para bradicardia con compromiso hemodinámico (hipotensión, dolor torácico isquémico, alteración del estado mental, signos de shock). 1, 2, 3
Repita la dosis cada 3-5 minutos según sea necesario hasta alcanzar una frecuencia cardíaca mínimamente efectiva (aproximadamente 60 lpm) o hasta una dosis máxima total de 3 mg. 1, 2
Nunca administre dosis menores de 0.5 mg ya que pueden causar paradójicamente mayor bradicardia a través de una respuesta parasimpatomimética. 1, 2, 4
Consideraciones Críticas con Atropina
La atropina es más efectiva para bradicardia sinusal, bloqueo AV nodal y paro sinusal, pero puede ser ineficaz en bloqueo AV de segundo grado tipo II o tercer grado con QRS ancho donde el bloqueo ocurre en tejido infranodal. 1, 2
Use atropina con precaución en infarto agudo de miocardio porque el aumento de la frecuencia cardíaca puede empeorar la isquemia o aumentar el tamaño del infarto. 1, 2
En pacientes con trasplante cardíaco sin reinervación autonómica, evite la atropina ya que puede causar paradójicamente bloqueo AV de alto grado o paro sinusal; use epinefrina en su lugar. 1, 2
Terapia de Segunda Línea: Epinefrina
Si la bradicardia persiste después de la dosis completa de atropina (3 mg total), inicie inmediatamente epinefrina 2-10 mcg/min en infusión IV continua, titulando según la respuesta hemodinámica. 1, 2, 3
Dosificación y Administración de Epinefrina
La dosis inicial recomendada es 2-10 mcg/min IV en infusión continua, ajustando según la presión arterial y frecuencia cardíaca del paciente. 1, 2
La epinefrina proporciona efectos alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos potentes, incluyendo aumento de la cronotropía, inotropía, presión arterial y consumo de oxígeno miocárdico. 1
Titule la infusión cada 2-5 minutos basándose en la respuesta hemodinámica, monitorizando continuamente la frecuencia cardíaca y presión arterial. 2
Alternativa: Dopamina
La dopamina 5-10 mcg/kg/min IV es una alternativa aceptable a la epinefrina si se prefiere un agente con efectos más titulables y dosis-dependientes. 1, 2, 3
A dosis de 5-20 mcg/kg/min, la dopamina proporciona efectos cronotrópicos e inotrópicos predominantes, mientras que dosis más bajas (1-2 mcg/kg/min) tienen efectos principalmente vasodilatadores. 1
No exceda 20 mcg/kg/min de dopamina ya que dosis más altas causan vasoconstricción profunda y arritmias. 1, 2
Marcapasos Transcutáneo Simultáneo
Prepare e inicie el marcapasos transcutáneo inmediatamente si el paciente permanece inestable después de atropina, sin esperar a que fallen los vasopresores. 1, 2, 3
El marcapasos transcutáneo es una medida temporalizadora crítica que puede aplicarse rápidamente sin las demoras y complicaciones del marcapasos transvenoso. 1, 2
Considere sedación/analgesia ya que el marcapasos transcutáneo puede ser doloroso en pacientes conscientes. 2
Consideraciones Especiales en Este Paciente
Historia de Sangrado Gastrointestinal
El sangrado gastrointestinal previo no contraindica el uso de atropina o epinefrina para bradicardia sintomática aguda, ya que estos son medicamentos de soporte vital sin efectos anticoagulantes directos. 1, 2
Monitorice signos de sangrado activo (hipotensión desproporcionada, taquicardia paradójica después de la corrección inicial) que podrían confundir el cuadro clínico. 2
Cáncer de Próstata
El cáncer de próstata en sí no altera el manejo de bradicardia aguda, aunque algunos tratamientos oncológicos pueden prolongar el QT o causar arritmias. 1
Si el paciente está recibiendo bloqueadores de nodos AV (beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio) para manejo de comorbilidades, estos pueden contribuir sinérgicamente a la bradicardia, especialmente en presencia de disfunción renal. 5
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Dosis Inadecuadas de Atropina
Evite dosis "tímidas" de 0.25 mg o menos que pueden empeorar paradójicamente la bradicardia a través de efectos muscarínicos centrales. 1, 2, 4
No titule la atropina demasiado lentamente en pacientes inestables; administre bolos completos de 0.5-1 mg cada 3-5 minutos hasta efecto o dosis máxima. 2, 3
Retraso en Terapias Avanzadas
No retrase el marcapasos transcutáneo mientras administra dosis adicionales de atropina en pacientes severamente inestables (presión sistólica <80 mmHg, alteración del estado mental). 2, 3
Prepare la epinefrina o dopamina simultáneamente con la segunda o tercera dosis de atropina, no espere hasta que falle completamente. 2, 3
Empeoramiento Paradójico
Esté preparado para empeoramiento paradójico después de atropina en pacientes con bloqueo AV infranodal, que puede manifestarse como paro ventricular o bloqueo AV de mayor grado. 6
Si ocurre deterioro después de atropina, inicie inmediatamente epinefrina y marcapasos transcutáneo sin administrar más atropina. 6
Síndrome Anticolinérgico Central
- Dosis totales superiores a 3 mg pueden causar síndrome anticolinérgico central con confusión, agitación y alucinaciones, especialmente en ancianos. 2, 4
Monitorización Continua
Mantenga monitorización cardíaca continua durante y después del tratamiento, evaluando la respuesta mediante frecuencia cardíaca, presión arterial y resolución de síntomas. 2
Obtenga ECG de 12 derivaciones para confirmar el ritmo y evaluar isquemia subyacente que podría empeorar con el aumento de la frecuencia cardíaca. 2
Identifique y trate causas reversibles incluyendo medicamentos (beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio), alteraciones electrolíticas (especialmente hiperkalemia), isquemia miocárdica aguda e infecciones. 2, 3, 5