What is the best treatment approach for a patient with prostate cancer and a history of gastrointestinal bleeding presenting with bradycardia (abnormally slow heart rate)?

Tratamiento de la Bradicardia en Pacientes con Cáncer de Próstata

Enfoque Inicial y Tratamiento de Primera Línea

La atropina 0.5-1 mg IV es el tratamiento de primera línea para bradicardia sintomática, repitiendo cada 3-5 minutos hasta una dosis máxima total de 3 mg, mientras se prepara simultáneamente para marcapaso transcutáneo si el paciente permanece hemodinámicamente inestable. 1, 2, 3

Consideraciones Críticas Antes de Administrar Atropina

• Evitar dosis menores de 0.5 mg, ya que pueden causar bradicardia paradójica por estimulación vagal central, empeorando la frecuencia cardíaca 1, 3, 4
• En pacientes con cáncer de próstata que reciben quimioterapia (cisplatino, paclitaxel, mitoxantrone), la bradicardia puede ser inducida por fármacos y generalmente es asintomática 1
• Precaución especial en isquemia coronaria: la atropina puede empeorar la isquemia al aumentar la demanda de oxígeno miocárdico 1, 3

Algoritmo de Dosificación de Atropina

• Dosis inicial: 0.5-1 mg IV en bolo 1, 2, 3
• Repetir: 0.5 mg cada 3-5 minutos según necesidad 3
• Dosis máxima total: 3 mg (actualizado en 2019 por ACC/AHA, previamente era 2 mg) 3
• Objetivo: frecuencia cardíaca aproximadamente 60 lpm, no aumentos agresivos 3

Terapia de Segunda Línea Cuando Falla la Atropina

Si la bradicardia persiste después de la dosis máxima de atropina, iniciar epinefrina 2-10 mcg/min IV como agente vasopresor preferido, junto con marcapaso transcutáneo inmediato. 1, 2

Opciones Farmacológicas de Segunda Línea

• Epinefrina: 2-10 mcg/min IV en infusión (agente preferido) 1, 2
• Dopamina: 5-20 mcg/kg/min IV, titulada según efecto 1, 2, 3
• Isoproterenol: 2-10 mcg/min IV (rango 1-20 mcg/min), pero CONTRAINDICADO si hay sospecha de isquemia coronaria 1, 5, 2

Advertencia Crítica sobre Isoproterenol

El isoproterenol debe evitarse absolutamente en cualquier contexto donde exista preocupación por isquemia coronaria, ya que aumenta la demanda de oxígeno miocárdico (efectos beta-1) mientras simultáneamente disminuye la perfusión coronaria (efectos beta-2 vasodilatadores) 1, 5. En pacientes con cáncer de próstata y antecedentes de sangrado gastrointestinal, puede existir anemia que comprometa el suministro de oxígeno, haciendo el isoproterenol particularmente riesgoso 5.

Consideraciones Especiales en Pacientes con Cáncer de Próstata

Bradicardia Inducida por Quimioterapia

• La mayoría de los pacientes con bradicardia secundaria a quimioterapia son asintomáticos (61% según estudios) 1
• Síntomas que requieren tratamiento: fatiga, mareo, presíncope/síncope 1
• Si se identifica un fármaco causante claro, considerar terapia alternativa 1
• Si no hay sustitución disponible, el paciente puede ser monitoreado estrechamente durante la quimioterapia 1

Decisión de Marcapaso en Contexto Oncológico

El tipo de ritmo de escape determina la urgencia del marcapaso: 1

• Ritmo de escape de la unión: marcapaso solo si hay síntomas presentes 1
• Ritmo de escape ventricular: inestable, requiere implantación de marcapaso 1
• En pacientes con infección activa: colocar marcapaso temporal por varios días hasta controlar la infección 1
• La decisión final debe tomarse en consulta entre cardiólogo y oncólogo 1

Manejo del Sangrado Gastrointestinal Concomitante

Consideraciones en Pacientes con Antecedentes de Sangrado GI

En pacientes con cáncer de próstata y antecedentes de sangrado gastrointestinal, especialmente si recibieron radioterapia pélvica:

• El sangrado rectal por proctitis por radiación ocurre en hasta 50% de pacientes tratados con radioterapia pélvica, con sangrado severo en ~1% 1
• No asumir que el sangrado rectal es por radiación: todos los pacientes requieren evaluación endoscópica o radiológica para excluir malignidad 1
• El sangrado generalmente alcanza su pico dentro de los 3 años post-radioterapia 1

Impacto en el Manejo de la Bradicardia

• La anemia por sangrado crónico puede comprometer el suministro de oxígeno miocárdico
• Evitar isoproterenol en este contexto debido al riesgo de empeorar el desbalance oferta-demanda de oxígeno 1, 5
• Priorizar epinefrina o dopamina como vasopresores de segunda línea 2
• Considerar transfusión sanguínea si la anemia es significativa antes de procedimientos invasivos

Marcapaso Transcutáneo: Cuándo y Cómo

Iniciar marcapaso transcutáneo inmediatamente si el paciente permanece inestable después de atropina y mientras se preparan vasopresores de segunda línea. 1, 2

• El marcapaso transcutáneo es la medida definitiva temporal para bradicardia refractaria a atropina 1, 2
• En un ensayo de 82 pacientes con bradicardia inestable refractaria a atropina, no hubo diferencia en supervivencia entre marcapaso transcutáneo y dopamina 1, 3
• El marcapaso transvenoso es la solución definitiva para bradicardia sintomática persistente 1

Errores Comunes a Evitar

• No administrar dosis subóptimas de atropina (<0.5 mg): pueden causar bradicardia paradójica 1, 3, 4
• No usar isoproterenol como agente de primera línea: es estrictamente de segunda línea y está contraindicado en isquemia 1, 5
• No asumir que toda bradicardia en pacientes oncológicos requiere tratamiento: la mayoría son asintomáticas 1
• No olvidar corregir causas reversibles: electrolitos, medicamentos, isquemia, infección 2
• No usar isoproterenol en pacientes con anemia significativa o sangrado activo: empeora el desbalance de oxígeno 1, 5