Uso de Dexametasona en Neumonía Severa por Influenza
Recomendación Principal
No se debe administrar dexametasona ni otros corticosteroides en pacientes con neumonía severa por influenza, a menos que exista otra indicación clínica específica (como exacerbación de EPOC, asma severa, o insuficiencia suprarrenal). 1, 2
Evidencia de Guías Clínicas
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomienda explícitamente que los clínicos no deben administrar corticosteroides como terapia adyuvante para adultos o niños con influenza estacional sospechada o confirmada, incluyendo neumonía asociada a influenza, insuficiencia respiratoria o SDRA, a menos que esté clínicamente indicado por otras razones (recomendación A-III). 1
Esta recomendación es respaldada por:
La Sociedad Americana de Tórax (ATS) y la IDSA sugieren no utilizar corticosteroides de forma rutinaria en adultos con neumonía grave por influenza (recomendación condicional, evidencia de baja calidad). 2
La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) también recomiendan evitar el uso de corticosteroides en adultos con influenza (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). 2
La Sociedad Británica de Infecciones y la Sociedad Británica de Tórax recomiendan contra el uso de corticosteroides en pacientes hospitalizados con influenza. 2
Evidencia de Daño Asociado con Corticosteroides
Aumento de Mortalidad
Los análisis de 13 estudios observacionales (n=1,917 pacientes) encontraron un odds ratio de mortalidad de 3.06 (IC 95%: 1.58-5.92) en contra del uso de corticosteroides en influenza. 1
El análisis de cuatro ensayos con bajo riesgo de sesgo reveló hallazgos consistentes (OR: 2.82; IC 95%: 1.61-4.92). 1
Un meta-análisis Cochrane de 21 estudios (9,536 individuos) mostró que la terapia con corticosteroides se asoció con aumento de mortalidad (OR 3.90, IC 95%: 2.31-6.60). 3
Complicaciones Infecciosas
Los corticosteroides aumentan significativamente el riesgo de infecciones bacterianas secundarias y sobreinfección. 1, 2
El análisis agrupado de siete estudios encontró odds aumentados de infección nosocomial relacionada con la terapia con corticosteroides (OR agrupado 2.74, IC 95%: 1.51-4.95). 3
Retraso en Eliminación Viral
Los corticosteroides pueden retrasar la eliminación viral en infecciones respiratorias, prolongando la replicación del virus de influenza. 1
Mecanismos de Daño
El efecto inmunosupresor de los corticosteroides compromete la inmunidad innata, que es fundamental en la defensa contra el virus de la influenza. 2
Esta inmunosupresión facilita la aparición de infecciones bacterianas secundarias, incluyendo Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, y Haemophilus influenzae. 2
Tratamiento Recomendado en Lugar de Corticosteroides
Terapia Antiviral
Oseltamivir 75 mg vía oral dos veces al día por 5 días es el tratamiento primario para pacientes hospitalizados con influenza. 2
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las 48 horas del inicio de síntomas, pero los pacientes hospitalizados severamente enfermos pueden beneficiarse incluso cuando se inicia más allá de las 48 horas. 2
Cobertura Antibiótica
Todos los pacientes con neumonía por influenza deben recibir antibióticos para cubrir posibles coinfecciones o infecciones bacterianas secundarias. 2
La cobertura antibiótica debe incluir patógenos bacterianos probables: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y Staphylococcus aureus. 2
Para neumonía no severa: co-amoxiclav oral o tetraciclina. 2
Para neumonía severa: combinación intravenosa de antibiótico β-lactámico de amplio espectro estable a β-lactamasas más un macrólido. 2
Excepciones Importantes: Cuándo Continuar Corticosteroides
Pacientes con Uso Crónico de Corticosteroides
En pacientes con enfermedades reumáticas que desarrollan influenza sintomática, se debe continuar con los glucocorticoides, pero con un esfuerzo por reducir la dosis al nivel más bajo posible para controlar la enfermedad subyacente y evitar la insuficiencia suprarrenal. 1
Pacientes con condiciones crónicas que requieren corticosteroides, como asma severa o exacerbación de EPOC, deben continuar su terapia con esteroides necesaria. 2
Advertencia Crítica sobre Suspensión Abrupta
Se debe evitar la suspensión abrupta de glucocorticoides debido al riesgo de desarrollar supresión adrenal, especialmente en pacientes que reciben >5 mg/día de prednisona o equivalente. 1
La suspensión abrupta de corticosteroides en pacientes que los han estado tomando crónicamente puede provocar insuficiencia suprarrenal aguda. 1
Si el paciente ha estado tomando corticosteroides a largo plazo, considere reducir gradualmente la dosis en lugar de suspender abruptamente. 2
Contraste con COVID-19
Es importante notar que esta recomendación difiere completamente de COVID-19, donde dexametasona 6 mg diarios por 10 días ha demostrado disminuir la mortalidad a 28 días (23% vs 26%) en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno suplementario o ventilación mecánica. 4
Esta diferencia fundamental refleja distintos mecanismos fisiopatológicos: en COVID-19, la respuesta inflamatoria desregulada es el principal impulsor de la mortalidad, mientras que en influenza, la inmunidad innata es crítica para la eliminación viral. 2
Algoritmo de Decisión Clínica
Paciente con neumonía severa por influenza confirmada o sospechada:
Paciente ya en corticosteroides crónicos que desarrolla influenza:
Paciente con exacerbación de EPOC o asma durante influenza: