Tratamiento Inicial de la Neumonía
Decisión del Sitio de Atención y Tratamiento Ambulatorio
Para pacientes ambulatorios previamente sanos sin comorbilidades, amoxicilina 1 g vía oral tres veces al día durante 5-7 días es el tratamiento de primera línea preferido 1. Doxiciclina 100 mg dos veces al día es una alternativa aceptable 1. Las macrólidas (azitromicina o claritromicina) solo deben usarse en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidas sea documentadamente <25% 1, 2.
Para pacientes ambulatorios con comorbilidades (EPOC, enfermedad cardíaca, diabetes, enfermedad hepática/renal crónica, inmunosupresión), se requiere terapia combinada: β-lactámico (amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día, cefpodoxima o cefuroxima) más macrólida (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina 1, 2. Alternativamente, monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg diario o moxifloxacino 400 mg diario) 1, 2.
Tratamiento Hospitalario - Sala General (No UCI)
Los pacientes hospitalizados sin factores de riesgo para bacterias resistentes deben recibir ceftriaxona 1-2 g IV diario más azitromicina 500 mg diario, con duración mínima de 5 días 1, 3. Esta combinación proporciona cobertura contra patógenos bacterianos típicos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) y organismos atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) 1.
Una alternativa igualmente efectiva es monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV diario o moxifloxacino 400 mg IV diario) 1, 2. Para pacientes alérgicos a penicilina, la fluoroquinolona respiratoria es la alternativa preferida 1.
La primera dosis de antibiótico debe administrarse en el departamento de emergencias inmediatamente después del diagnóstico, ya que la administración retrasada más allá de 8 horas aumenta la mortalidad a 30 días en 20-30% 1, 2.
Tratamiento en UCI - Neumonía Grave
Para pacientes con neumonía grave que requieren ingreso a UCI, la terapia combinada es obligatoria: β-lactámico (ceftriaxona 2 g IV diario, cefotaxima 1-2 g IV cada 8 horas, o ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas) más azitromicina 500 mg IV diario O fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV diario o moxifloxacino 400 mg IV diario) 1, 2. La monoterapia es inadecuada para enfermedad grave 1.
Consideraciones Especiales para EPOC y Enfermedad Cardíaca
Los pacientes con EPOC o enfermedad cardíaca crónica tienen mayor riesgo de patógenos resistentes y requieren terapia combinada incluso en el ámbito ambulatorio 1. Para pacientes hospitalizados con EPOC, considere factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa: hospitalización reciente, uso frecuente de antibióticos (>4 cursos/año o en últimos 3 meses), enfermedad grave (FEV1 <30%), o uso de esteroides orales (>10 mg prednisolona diario en últimas 2 semanas) 2.
Si están presentes al menos dos factores de riesgo para Pseudomonas, use β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) más ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas O levofloxacino 750 mg IV diario, más aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg IV diario) 1, 2.
Cobertura para SARM
Agregue vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (nivel objetivo 15-20 mg/mL) O linezolid 600 mg IV cada 12 horas si hay factores de riesgo para SARM: infección/colonización previa por SARM, hospitalización reciente con antibióticos IV, neumonía post-influenza, o infiltrados cavitarios en imagen 1, 2.
Duración del Tratamiento y Cambio a Terapia Oral
Trate durante un mínimo de 5 días y hasta que el paciente esté afebril durante 48-72 horas con no más de un signo de inestabilidad clínica 1, 2, 4. La duración típica para neumonía no complicada es 5-7 días 1, 2.
Cambie de terapia IV a oral cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, mejorando clínicamente, capaz de ingerir medicamentos, y tenga función gastrointestinal normal—típicamente para el día 2-3 de hospitalización 1, 2, 4. Las opciones de terapia oral escalonada incluyen amoxicilina 1 g tres veces al día más azitromicina 500 mg diario 1.
Extienda la duración a 14-21 días para patógenos específicos: Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, o bacilos entéricos gramnegativos 1, 2.
Errores Críticos a Evitar
- Nunca use monoterapia con macrólidas en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidas exceda 25%, ya que esto conduce a falla terapéutica 1, 2
- Evite el uso indiscriminado de fluoroquinolonas en neumonía ambulatoria no complicada debido a advertencias de la FDA sobre eventos adversos graves y preocupaciones de resistencia 1
- No agregue cobertura antipseudomónica o anti-SARM a menos que estén presentes factores de riesgo específicos 1
- Obtenga hemocultivos y cultivo de esputo antes de iniciar antibióticos en todos los pacientes hospitalizados 1, 2
- No extienda la terapia más allá de 7 días en pacientes que responden sin indicaciones específicas, ya que esto aumenta el riesgo de resistencia antimicrobiana 1