What is the optimal antibiotic treatment for a patient with bacteremia and septic shock due to Streptococcus faecalis (Enterococcus faecalis)?

Tratamiento Antibiótico Óptimo para Bacteriemia y Choque Séptico por Enterococcus faecalis

Para bacteriemia y choque séptico por Enterococcus faecalis, inicie inmediatamente ampicilina o penicilina G intravenosa (si es sensible) más un aminoglucósido (gentamicina o estreptomicina según sensibilidad) dentro de la primera hora del reconocimiento del choque séptico. 1, 2

Manejo Antibiótico Inicial (Primera Hora)

Terapia Empírica Inmediata

• Administre antimicrobianos intravenosos dentro de la primera hora del reconocimiento del choque séptico, ya que cada hora de retraso aumenta la mortalidad 1, 2, 3
• Inicie terapia empírica de amplio espectro que cubra todos los patógenos probables (gram-positivos, gram-negativos, y potencialmente hongos) hasta obtener identificación del patógeno 1, 2
• Para choque séptico, use terapia de combinación con al menos dos antibióticos de diferentes clases antimicrobianas dirigidos a los patógenos bacterianos más probables 1, 2

Obtención de Cultivos

• Obtenga al menos dos sets de hemocultivos antes de iniciar antimicrobianos, pero no retrase los antibióticos más de 45 minutos 1, 2

Terapia Dirigida una vez Identificado E. faecalis

Régimen Antibiótico Específico

Opción 1 (Preferida si es sensible):

• Ampicilina IV (12 g/día dividido en 4-6 dosis) MÁS gentamicina IV para lograr sinergia bactericida 1, 4
• Esta combinación es esencial porque los enterococos tienen resistencia intrínseca a aminoglucósidos en monoterapia, pero la combinación con β-lactámicos logra sinergia 5

Opción 2 (Si hay resistencia de alto nivel a gentamicina):

• Ampicilina IV MÁS estreptomicina IV (no intramuscular en choque séptico por hipoperfusión) 5
• La estreptomicina debe administrarse por vía intravenosa en pacientes con choque séptico debido a la posible hipoperfusión que compromete la absorción intramuscular 5

Opción 3 (Si hay resistencia a ampicilina):

• Vancomicina IV (15-20 mg/kg cada 8-12 horas) MÁS gentamicina o estreptomicina según sensibilidad 1, 5

Opción 4 (Alternativa para cepas sensibles):

• Daptomicina IV puede considerarse - los datos de FDA muestran tasa de éxito de 73% (27/37) para E. faecalis sensible a vancomicina en infecciones complicadas de piel y tejidos blandos 4
• Sin embargo, la evidencia para bacteriemia con choque séptico es limitada comparada con terapia de combinación estándar 4

Consideración Crítica sobre Resistencia

• Evalúe inmediatamente si hay resistencia de alto nivel a gentamicina (HLGR), ya que esto ocurre en hasta 45.5% de casos de bacteriemia por E. faecalis y requiere cambio a estreptomicina 6
• Los factores de riesgo para HLGR incluyen edad avanzada, malignidad hematológica, y uso previo de vancomicina 6

Duración y Desescalada

Terapia de Combinación

• Continúe la terapia de combinación (β-lactámico + aminoglucósido) por no más de 3-5 días 1, 2, 7
• Desescale a monoterapia apropiada tan pronto como el perfil de sensibilidad esté disponible y haya mejoría clínica 1, 2

Duración Total

• La duración típica es de 7-10 días para la mayoría de infecciones graves asociadas con sepsis y choque séptico 1, 2, 7
• Considere cursos más prolongados si hay respuesta clínica lenta, focos de infección no drenables, o deficiencias inmunológicas 1, 2, 7

Control de Fuente

• Identifique la fuente anatómica de infección lo más rápido posible e implemente intervención de control de fuente dentro de las primeras 12 horas si es médica y logísticamente factible 8, 9
• Remueva cualquier dispositivo de acceso intravascular que pueda ser la fuente una vez que se establezca acceso alternativo 8, 9

Reevaluación Diaria

• Reevalúe el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos 1, 2, 7
• Monitoree niveles de aminoglucósidos para optimizar dosificación y prevenir nefrotoxicidad y ototoxicidad 5

Trampas Comunes a Evitar

• No use aminoglucósidos en monoterapia para enterococos - tienen resistencia intrínseca y requieren sinergia con β-lactámicos o vancomicina 5
• No administre estreptomicina intramuscular en choque séptico - la hipoperfusión compromete la absorción; use vía intravenosa 5
• No continúe terapia de combinación más allá de 3-5 días sin indicación específica - aumenta riesgo de resistencia y toxicidad 1, 2, 7
• No ignore la posibilidad de resistencia de alto nivel a gentamicina - ocurre en casi la mitad de casos y requiere cambio a estreptomicina 6
• La mortalidad en bacteriemia por E. faecalis es alta (43-50%) independientemente del patrón de resistencia, por lo que el control de fuente y la terapia apropiada temprana son críticos 6