Tosferina (Pertussis): Etiología, Manifestaciones Clínicas, Diagnóstico y Tratamiento
Etiología
La tosferina es causada por Bordetella pertussis, una bacteria gramnegativa altamente contagiosa que se adhiere al epitelio ciliado del tracto respiratorio superior y libera toxinas que interfieren con los mecanismos de defensa del huésped. 1 Bordetella parapertussis puede causar un síndrome similar pero generalmente de menor duración y gravedad, ya que no produce la toxina pertussis responsable de la tos severa. 2 La transmisión ocurre por gotitas respiratorias, con tasas de ataque secundario que exceden el 80% entre contactos susceptibles. 2
Manifestaciones Clínicas
Fases de la Enfermedad
La tosferina evoluciona en tres fases distintas: 3
Fase Catarral (1-2 semanas):
- Síntomas inespecíficos indistinguibles de infecciones respiratorias menores: coriza, tos intermitente, estornudos, lagrimeo y fiebre mínima 2, 3
- Esta es la fase más contagiosa, cuando los síntomas son menos específicos 2, 4
Fase Paroxística (4-6 semanas):
- Tos paroxística característica: series de ráfagas espiratorias rápidas seguidas de un sonido inspiratorio súbito y fuerte (el "gallo" o whoop) 2, 3
- Vómito postusígeno (después de toser) 2, 3
- Los paroxismos aumentan en frecuencia y severidad, ocurriendo más frecuentemente por la noche 2
- En adolescentes y adultos previamente vacunados, el "gallo" característico frecuentemente está ausente 2, 3
- En lactantes menores de 2 años, apnea y vómito son más comunes que el sonido característico 2
Fase Convaleciente (2-6 semanas o más):
- Mejoría gradual con disminución de la frecuencia de los episodios de tos 2, 3
- La tos no paroxística puede persistir por meses 2
Hallazgos Físicos
El examen físico entre episodios de tos es sorprendentemente normal, con auscultación pulmonar frecuentemente sin alteraciones. 3 Pueden observarse signos de complicaciones por tos crónica: petequias, hemorragias subconjuntivales, sensibilidad costal. 3 La leucocitosis con linfocitosis, clásicamente descrita, frecuentemente está ausente y no debe usarse como criterio diagnóstico. 2, 3
Diagnóstico
Definición de Caso Clínico
Un caso clínico se define como tos persistente por más de 2 semanas acompañada de cualquiera de los siguientes: tos paroxística, vómito postusígeno, o sonido inspiratorio tipo "gallo". 2, 3
Características Diagnósticas Clave
Para adultos con tos aguda o subaguda, evaluar cuatro características: 3
- Tos paroxística: Alta sensibilidad (93.2%) pero baja especificidad (20.6%); su ausencia hace improbable la tosferina 3
- Vómito postusígeno: Baja sensibilidad pero alta especificidad (77.7%); cuando está presente, sugiere fuertemente tosferina 3
- Sonido inspiratorio tipo "gallo": Baja sensibilidad pero alta especificidad (79.5%); cuando está presente, sugiere fuertemente tosferina 3
- Ausencia de fiebre: La presencia de fiebre hace menos probable el diagnóstico 3
Confirmación de Laboratorio
La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de muestras nasofaríngeas es el método confirmatorio preferido. 3, 5 Otros métodos incluyen:
No esperar la confirmación de laboratorio para iniciar tratamiento cuando se sospecha clínicamente tosferina, ya que los antibióticos deben iniciarse para prevenir la transmisión. 3
Tratamiento
Antibióticos
Los macrólidos son el tratamiento de elección, con azitromicina como agente preferido de primera línea. 6, 7, 5 La eritromicina es efectiva para eliminar el organismo de la nasofaringe. 7 Trimetoprima/sulfametoxazol es una alternativa en casos de alergia o intolerancia a macrólidos. 8
Puntos críticos sobre el tratamiento antibiótico:
- El objetivo principal es eliminar B. pertussis y prevenir la transmisión, no modificar el curso clínico 2, 3
- Los antibióticos administrados temprano en el curso de la enfermedad pueden reducir la duración y severidad de los síntomas 2
- Los pacientes tratados son considerados no contagiosos después de 5 días de antibióticos apropiados 6, 4
- Los supresores de tos son generalmente inefectivos para los paroxismos de tosferina 4
Profilaxis Post-Exposición
Los contactos cercanos deben recibir profilaxis con macrólidos dentro de los 21 días de exposición, particularmente contactos domiciliarios y aquellos con alto riesgo de enfermedad severa. 6, 5
Control de Infecciones
Se requieren precauciones por gotitas respiratorias hasta completar 5 días de tratamiento antibiótico apropiado. 6, 4 Los pacientes no tratados permanecen contagiosos por más de 6 semanas desde el inicio de síntomas. 4
Diferenciación: Tosferina vs. Síndrome Coqueluchoide
Tosferina Verdadera (Bordetella pertussis)
- Causada específicamente por B. pertussis 1
- Curso más prolongado (4-6 semanas en fase paroxística) 3
- Produce toxina pertussis responsable de tos severa 2
- Altamente contagiosa (tasa de ataque >80%) 2
- Confirmación por PCR, cultivo o serología específica para B. pertussis 2, 3
Síndrome Coqueluchoide (Pertussis-like)
El síndrome coqueluchoide se refiere a cuadros clínicos similares a tosferina causados por otros patógenos: 2
- Bordetella parapertussis: Enfermedad similar pero de menor duración, no produce toxina pertussis 2
- Adenovirus 2
- Virus sincitial respiratorio 2
- Mycoplasma pneumoniae 2
- Chlamydia pneumoniae 2
- Raramente B. bronchoseptica o B. holmseii 2
Claves para Diferenciar
La diferenciación definitiva requiere confirmación microbiológica mediante PCR o cultivo específico para B. pertussis. 2, 3 Clínicamente:
- El síndrome coqueluchoide por B. parapertussis tiende a ser de menor duración 2
- La vacunación estándar contra tosferina no protege contra B. parapertussis, aunque las vacunas acelulares más nuevas ofrecen protección modesta 2
- La presentación clínica sola no puede distinguir confiablemente entre tosferina verdadera y síndrome coqueluchoide 2
Prevención
La vacunación es la estrategia preventiva más efectiva. 2, 6 Las recomendaciones actuales incluyen:
- Serie primaria de DTaP (difteria, tétanos, pertussis acelular) para niños: 5 dosis antes de los 7 años 2, 8
- Refuerzo Tdap (tétanos, difteria reducida, pertussis acelular) para adolescentes entre 11-18 años 2, 8
- Todas las embarazadas deben recibir Tdap entre las semanas 27-36 de gestación con cada embarazo para transferir inmunidad al recién nacido 5
- Adultos de 19-64 años deben recibir una dosis de Tdap 2
Advertencia importante: La inmunidad adquirida por vacunación o infección natural disminuye después de 5-10 años, lo que explica el resurgimiento de casos en adolescentes y adultos. 2, 9