Élévation de l'acide valproïque : Symptômes et prise en charge
Les patients présentant une élévation de l'acide valproïque développent principalement une dépression du système nerveux central pouvant progresser vers le coma et la dépression respiratoire, nécessitant une surveillance étroite des voies aériennes et des mesures de soutien immédiates. 1, 2
Manifestations cliniques de la toxicité
Symptômes neurologiques (les plus fréquents)
- La somnolence et la dépression du SNC représentent les manifestations les plus courantes, pouvant évoluer vers un coma profond et une dépression respiratoire nécessitant une intubation 1, 2
- L'encéphalopathie hyperammoniémique se manifeste par confusion aiguë, déclin cognitif, ataxie, ou symptômes d'apparition subaiguë 3
- Les convulsions peuvent survenir dans les cas graves 1, 2
- L'œdème cérébral a été rapporté dans certains cas 2
Manifestations métaboliques et systémiques
- L'hyperammoniémie survient chez 27,8% des patients sous valproate, pouvant se produire même avec des transaminases normales (sans hépatotoxicité) 4
- L'hypernatrémie peut accompagner les surdosages sévères 1
- La pancréatite a été documentée 2
- Les troubles plaquettaires peuvent se développer 5
Hépatotoxicité
- L'hépatotoxicité aiguë avec élévation sévère des transaminases peut causer une encéphalopathie hépatique, bien que rare en surdosage aigu 4
- Le bloc cardiaque a été rapporté dans les cas de surdosage 1
Prise en charge thérapeutique
Mesures de soutien (priorité absolue)
- Maintenir une attention particulière aux voies aériennes avec surveillance étroite de la fonction respiratoire 1, 2
- Assurer un débit urinaire adéquat 1
- Appliquer des mesures de soutien générales 1
Décontamination gastro-intestinale
- Ne pas induire de vomissements 6
- Le charbon activé peut être administré chez les patients asymptomatiques dans l'heure suivant l'ingestion 6
- Le lavage gastrique peut être envisagé selon le délai depuis l'ingestion 1
Antidotes et traitements spécifiques
- La naloxone peut inverser les effets dépresseurs du SNC du valproate, particulièrement en cas de dépression respiratoire, mais doit être utilisée avec prudence car elle pourrait théoriquement inverser les effets antiépileptiques 1, 6
- Les benzodiazépines sont indiquées si des convulsions sont présentes 6
Élimination extracorporelle
- L'hémodialyse ou l'hémodialyse en tandem avec l'hémoperfusion peut éliminer significativement le médicament, car la fraction non liée aux protéines est élevée en surdosage 1
- Des patients ont survécu à des niveaux de valproate atteignant 2 120 mcg/mL 1
Surveillance et résolution
Délais d'observation
- Pour les formulations à libération immédiate : observer pendant au moins 6 heures après l'ingestion chez les patients asymptomatiques 6
- Pour les formulations à libération prolongée ou retardée : observer pendant au moins 12 heures chez les patients asymptomatiques 6
Résolution clinique
- Après l'arrêt du valproate, une amélioration clinique complète est observée dans les 5 à 10 jours pour l'encéphalopathie hyperammoniémique 3
- Les symptômes se résolvent de manière spectaculaire après le retrait du médicament 3
Pièges cliniques à éviter
- Toujours vérifier les niveaux d'ammoniaque chez tout patient sous valproate présentant de nouveaux symptômes neurologiques, même avec des transaminases normales 3
- Ne pas négliger l'hépatotoxicité médicamenteuse (DILI) lors de l'investigation d'une encéphalopathie dans le contexte du valproate 4
- Les patients présentant une intention suicidaire, un abus intentionnel ou une suspicion d'intention malveillante doivent être référés aux urgences 6
- Les patients symptomatiques (plus que la somnolence) ou présentant un coma ou des convulsions nécessitent une référence immédiate aux urgences 6