Is it recommended to inject gadolinium-based contrast agents in patients with impaired renal function, history of allergic reactions, or other underlying health conditions?

Uso de Medios de Contraste Basados en Gadolinio en Pacientes con Función Renal Alterada

Los medios de contraste basados en gadolinio del Grupo II (agentes macrocíclicos) NO deben ser retenidos en pacientes con función renal alterada cuando la resonancia magnética está clínicamente indicada, ya que el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica es extremadamente bajo y el daño potencial de retrasar o negar el diagnóstico supera ampliamente este riesgo mínimo. 1, 2

Estratificación de Riesgo por Función Renal

El riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) varía dramáticamente según el tipo de agente de gadolinio utilizado:

Clasificación de Agentes de Gadolinio

• Agentes Grupo I (lineales): Asociados con el mayor riesgo de NSF; casi todos los casos no confundidos de NSF están vinculados a estos agentes y deben evitarse 2

• Agentes Grupo II (macrocíclicos): Riesgo extremadamente bajo de NSF, incluso en enfermedad renal severa (TFGe <30 mL/min/1.73m²). En 4,931 administraciones en pacientes con ERC estadios 4-5, se reportaron cero casos de NSF 2

• Agentes Grupo III (gadoxetato disódico): Riesgo muy bajo pero con evidencia limitada en pacientes de alto riesgo 1, 2

Recomendaciones Clínicas por Nivel de Función Renal

Pacientes con TFGe ≥30 mL/min/1.73m²

• El riesgo de NSF con agentes Grupo II o III es prácticamente inexistente 1
• No se requiere tamizaje de función renal antes de administrar agentes Grupo II 1, 2
• No hay necesidad de ajustar o iniciar diálisis basándose en la administración de contraste 1

Pacientes con TFGe <30 mL/min/1.73m² (ERC Estadios 4-5)

• Los agentes Grupo II NO deben retenerse si el daño resultaría de no proceder con una RM indicada clínicamente 1, 2
• El límite superior del intervalo de confianza del 95% para riesgo de NSF con agentes Grupo II en pacientes en diálisis es 0.2% (1 caso por 500 exposiciones) 2
• Utilizar la dosis diagnóstica más baja (0.1 mmol/kg) 1, 2
• El tamizaje de función renal es opcional para agentes Grupo II pero necesario para agentes Grupo III 2

Pacientes con Lesión Renal Aguda (LRA)

• Las guías de consenso 2021 del Colegio Americano de Radiología y la Fundación Nacional del Riñón representan un cambio de paradigma: no retener agentes Grupo II en pacientes con LRA, ya que esto probablemente causa más daño que beneficio 2
• El riesgo de perder patología crítica a menudo representa mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que el riesgo mínimo de NSF con agentes Grupo II 2

Pacientes en Diálisis

• Los agentes Grupo II pueden administrarse de manera segura 1
• Idealmente, programar la administración antes de una sesión de hemodiálisis regularmente programada cuando sea médicamente apropiado 1, 3
• No iniciar ni alterar el programa de diálisis establecido basándose en la administración de contraste Grupo II o III 1, 3
• La diálisis diaria o múltiples sesiones por día no se consideran necesarias 1

Consideraciones Especiales

Dosis Múltiples o Secuenciales

• El riesgo de dosis múltiples y cercanas de agentes Grupo II o III en pacientes con TFGe ≥30 mL/min/1.73m² es muy pequeño 1
• Si hay indicación urgente que requiere dosis cercanas, el examen NO debe retrasarse por temor a NSF 1
• Si no es médicamente inapropiado retrasar un examen subsecuente, permitir más de 24 horas o una sesión de diálisis intercurrente puede permitir mayor eliminación del contraste 1

Nefrotoxicidad

• La dosificación según etiqueta (0.1 mmol/kg) de agentes Grupo II o III no se asocia con riesgo clínicamente relevante de lesión renal aguda 1, 2
• No se requiere profilaxis para pacientes que recibirán dosis según etiqueta 1
• Los medicamentos nefrotóxicos no necesitan suspenderse antes de administrar agentes Grupo II o III 1

Interacción con TC Contrastada

• La RM contrastada puede realizarse inmediatamente antes o después de TC contrastada sin preocupaciones adicionales de seguridad 1
• El gadolinio residual puede alterar levemente la apariencia de estructuras en TC, pero para casi todas las indicaciones clínicas no afectará el valor diagnóstico 1

Población Pediátrica

• Las recomendaciones anteriores no deben alterarse para lactantes y niños 1
• NSF se ha reportado raramente en niños (23 casos únicos de 6 años o mayores entre 1997-2012), la mayoría recibió solo agentes Grupo I 1
• No se han reportado casos de NSF en neonatos o lactantes a pesar de función renal inmadura y TFGe comúnmente <30 mL/min/1.73m² 1
• Evaluar función renal mediante ecuación Bedside Schwartz o ecuación CKiD basada en creatinina-cistatina C, no ecuaciones de TFGe para adultos 1

Reacciones Alérgicas Previas

• Para pacientes con reacciones alérgicas previas, considerar usar una clase diferente de agente de gadolinio que la administrada previamente 3
• Las reacciones alérgicas leves pueden manejarse con antihistamínicos; las reacciones severas requieren tratamiento de emergencia 3

Trampa Clínica Común

El error más importante a evitar es retener agentes Grupo II macrocíclicos en pacientes con función renal alterada por temor a NSF. Esta práctica obsoleta, basada en guías antiguas relacionadas con agentes Grupo I lineales, puede resultar en diagnósticos perdidos o retrasados con consecuencias potencialmente fatales. El consenso actual enfatiza que el daño de negar imágenes diagnósticas necesarias supera ampliamente el riesgo extremadamente bajo de NSF con agentes Grupo II modernos 1, 2.