Causas y Manejo Inicial del Absceso Pulmonar en Paciente de 44 Años
Etiología Principal
El absceso pulmonar en adultos inmunocompetentes resulta principalmente de la aspiración de bacterias anaerobias orofaríngeas o flora mixta, siendo el alcoholismo el factor predisponente más común. 1
Clasificación Etiológica
Abscesos Primarios (60% de casos):
- Ocurren en pacientes previamente sanos sin condiciones médicas subyacentes 2
- Causados típicamente por bacterias anaerobias (especies de Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium) tras aspiración 3, 1
- Organismos aerobios incluyen especies estreptocócicas, Staphylococcus aureus, y Klebsiella pneumoniae 4
- Generalmente son solitarios 2
Abscesos Secundarios (40% de casos):
- Ocurren en pacientes con condiciones predisponentes o subyacentes 2
- Pueden ser múltiples 2
- Causas incluyen: émbolos vasculares, ruptura de absceso extrapulmonar hacia el pulmón, obstrucción bronquial por neoplasia, inmunosupresión 1
Factores de Riesgo Críticos a Identificar
- Alcoholismo (el más común) 1
- Estados de alteración de conciencia que predisponen a aspiración 1
- Enfermedad periodontal o mala higiene oral 2
- Trastornos de deglución o esofágicos 5
- Inmunosupresión 2
- Diabetes mellitus 1
- Uso de drogas intravenosas 1
Enfoque Diagnóstico Inicial
La TC de tórax con contraste intravenoso debe obtenerse inmediatamente ante sospecha de absceso pulmonar en la radiografía de tórax, ya que es el estándar de oro para el diagnóstico. 6
Características Diagnósticas por Imagen
TC con contraste IV identifica:
- Forma esférica/redonda con pared gruesa que realza con contraste 6
- Necrosis central 6
- Límite indistinto con el parénquima pulmonar 6
- Localización dentro del tejido pulmonar 6
Diferenciación crítica con empiema (requiere manejo diferente):
- Empiema: forma lenticular, "signo de pleura dividida", engrosamiento pleural, compresión del parénquima 6
- El ultrasonido torácico tiene 94-96% de sensibilidad y 96-100% de especificidad para diferenciar absceso de empiema 5
Manejo Inicial
Más del 80% de los abscesos pulmonares deben tratarse únicamente con antibioticoterapia prolongada, ya que el drenaje quirúrgico o percutáneo puede causar complicaciones potencialmente mortales. 6, 7
Tratamiento Antibiótico de Primera Línea
- Iniciar antibióticos de amplio espectro cubriendo bacterias anaerobias y flora mixta 7, 1
- Metronidazol está específicamente indicado por la FDA para absceso pulmonar causado por especies de Bacteroides (incluyendo grupo B. fragilis), Clostridium, Peptostreptococcus y Fusobacterium 3
- Agregar drenaje postural como terapia adyuvante 7
- Duración típica: 4-6 semanas de antibioticoterapia 7
Cuándo Considerar Drenaje (NO como terapia inicial)
El drenaje percutáneo con catéter solo debe considerarse cuando el absceso persiste o empeora a pesar de antibioticoterapia adecuada:
- Absceso que persiste más allá de 4-6 semanas de antibióticos apropiados 7
- Tasa de éxito del drenaje percutáneo: 83-84% en casos refractarios a antibióticos 7, 8
- Tasa de complicaciones: 16% (incluye fístula broncopleural, sangrado, empiema) 7, 8
Indicaciones para Cirugía (solo ~10% de casos)
La resección quirúrgica está reservada para:
- Sepsis prolongada sin respuesta a antibióticos y drenaje 7
- Hemoptisis masiva 7
- Fístula broncopleural 7
- Empiema complicando el absceso 7
- Absceso persistente >6 semanas con tratamiento antibiótico 7
- Sospecha de malignidad subyacente 8
Trampas Críticas a Evitar
- NUNCA colocar tubo de toracostomía con trocar en neumonía necrotizante, ya que aumenta dramáticamente el riesgo de fístula broncopleural 6, 7
- No confundir absceso pulmonar con empiema: el empiema requiere drenaje activo desde el inicio, mientras que el absceso típicamente responde solo a antibióticos 7
- Si coexisten empiema y absceso pulmonar: drenar el empiema pero tratar el absceso solo con antibióticos 6
- No realizar intervención quirúrgica como primera línea, reservar para fracaso de todas las demás medidas 6, 7