What are the considerations for anesthesia in patients taking immunosuppressive medications, such as those with Systemic Lupus Erythematosus (SLE)?

Konsiderasi Anestesi pada Pasien dengan Obat Imunosupresan

Pasien yang menerima terapi imunosupresan harus dianggap sebagai pasien "frail" dengan risiko komplikasi perioperatif yang meningkat, memerlukan manajemen multidisiplin dan penyesuaian khusus dalam pemilihan obat anestesi serta timing pembedahan. 1

Manajemen Obat Imunosupresan Perioperatif

DMARD Non-Biologik

• Lanjutkan methotrexate, leflunomide, hydroxychloroquine, dan sulfasalazine hingga hari pembedahan - penelitian menunjukkan risiko infeksi justru menurun (RR 0.39) ketika obat ini dilanjutkan 1
• Melanjutkan DMARD menurunkan risiko flare penyakit (RR 0.06) tanpa meningkatkan risiko infeksi 1

Agen Biologik

• Hentikan semua agen biologik sebelum pembedahan elektif dan jadwalkan operasi pada akhir siklus dosis obat tersebut 1
• Contoh timing: adalimumab (dosis setiap 2 minggu) → operasi minggu ke-3; infliximab (dosis setiap 8 minggu) → operasi minggu ke-9; rituximab (setiap 6 bulan) → operasi bulan ke-7 1
• Mulai kembali terapi biologik setelah luka menunjukkan penyembuhan (±14 hari), semua jahitan sudah dilepas, tidak ada pembengkakan/eritema/drainase signifikan, dan tidak ada bukti infeksi 1

Imunosupresan Spesifik (Cyclosporine, Tacrolimus, Azathioprine, Mycophenolate)

Untuk SLE Berat:

• Lanjutkan dosis saat ini dari mycophenolate mofetil, azathioprine, cyclosporine, atau tacrolimus selama periode pembedahan 1
• Keputusan harus dibuat secara individual dengan rheumatologist pasien 1

Untuk SLE Tidak Berat:

• Hentikan 1 minggu sebelum pembedahan untuk memungkinkan pemulihan fungsi imun 1
• Mulai kembali 3-5 hari pasca operasi jika tidak ada komplikasi penyembuhan luka atau infeksi 1

Tofacitinib

• Hentikan minimal 7 hari sebelum pembedahan meskipun waktu paruh serum sangat pendek, karena durasi imunosupresi setelah penghentian belum jelas 1

Manajemen Glukokortikoid

Dosis Perioperatif

• Lanjutkan dosis harian glukokortikoid saat ini (≤16 mg/hari prednison atau ekuivalen) - TIDAK perlu "stress dosing" suprafisiologis 1
• Rekomendasi ini berlaku untuk pasien dewasa dengan penyakit reumatik yang menerima glukokortikoid untuk kondisi reumatiknya 1

Manajemen Krisis Adrenal

• Hipotensi intraoperatif yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif (mengurangi kedalaman anestesi, resusitasi cairan, vasopresor) harus meningkatkan kecurigaan krisis adrenal 1
• Berikan dosis rescue hydrocortisone 100 mg IV, diikuti suplementasi 50 mg IV setiap 6 jam 1
• Hydrocortisone adalah obat pilihan untuk stress dose dan rescue dose 1

Peringatan Khusus

• Pasien dengan steroid ongoing memiliki peningkatan risiko 7 kali lipat untuk kebocoran anastomosis dengan mortalitas 15% 1

Pemilihan Obat Anestesi

Prinsip Umum

• Tidak ada data definitif tentang efek obat anestesi pada sistem imun, namun anestesiolog harus menyadari efek imunosupresif dari berbagai obat dan prosedur 1

Obat yang Aman untuk Pasien HIV (Prinsip Dapat Diterapkan)

• Etomidate, atracurium, remifentanil, dan desflurane dapat digunakan dengan aman karena metabolisme independen dari enzim sitokrom P450 1
• Untuk obat non-depolarizing, pilih agen yang independen dari fungsi ginjal dan hati (cisatracurium, atracurium) atau yang memiliki obat reversal (sugammadex) 1

Pertimbangan Khusus Cyclosporine

• Pasien yang menerima cyclosporine mungkin memerlukan dosis lebih kecil dari muscle relaxant non-depolarizing dan waktu pemulihan dapat memanjang 1

Evaluasi dan Monitoring Perioperatif

Penilaian Preoperatif Komprehensif

• Status kardiopulmoner, laju filtrasi glomerulus, fungsi hati, analisis gas darah, penilaian risiko perdarahan, dan monitoring EKG sepanjang prosedur pembedahan sangat disarankan 1
• Periksa status Cytomegalovirus jika memungkinkan 1

Manajemen Intraoperatif

• Hangatkan pasien secara aktif sejak tiba di ruang operasi - hipotermia ringan sekalipun dapat mengganggu koagulasi dan meningkatkan angka infeksi pasca operasi 1
• Terapkan precautions ketat untuk pencegahan infeksi 1

Monitoring Level Obat

• Untuk pasien transplantasi, lanjutkan dosis obat imunosupresan pasca operasi dengan monitoring harian kadar steady-state darah 1

Efek Samping Perioperatif Obat Imunosupresan

Cyclosporine & Tacrolimus

• Hipertensi (cyclosporine ++, tacrolimus +), diabetes (cyclosporine +, tacrolimus ++), neurotoksisitas (+), gagal ginjal (cyclosporine +, tacrolimus ++) 1

Azathioprine & Mycophenolate Mofetil

• Leukopenia (mycophenolate +), hipertensi (mycophenolate +) 1

Steroid

• Anemia (+), leukopenia (+), diabetes (++) 1

Risiko Komplikasi pada Pasien SLE

Faktor Risiko Tinggi

• Pasien SLE yang menerima perawatan inpatient terkait SLE dalam 6 bulan sebelum operasi memiliki risiko lebih tinggi untuk gagal ginjal akut (OR=7.23), pneumonia (OR=2.60), emboli paru (OR=4.86), septicemia (OR=3.43), stroke (OR=2.01), dan mortalitas 30 hari (OR=2.39) 2
• Injeksi steroid preoperatif menunjukkan hubungan dose-dependent dengan komplikasi dan mortalitas pasca operasi 2

Mortalitas

• OR mortalitas 30 hari pasca operasi untuk pasien SLE adalah 1.71 setelah penyesuaian 2
• Pasien SLE memiliki risiko signifikan lebih tinggi untuk komplikasi mayor keseluruhan dan mortalitas setelah pembedahan mayor 2

Peringatan Penting

• Manajemen multidisiplin adalah krusial - libatkan rheumatologist, ahli bedah, dan anestesiolog dalam perencanaan 1
• Pasien imunosupresan terpapar risiko komplikasi yang meningkat dan memerlukan pemahaman mendalam tentang fungsi sistem imun dan implikasi farmakologis 1
• Keputusan untuk pembedahan elektif pada pasien dengan SLE berat harus dibuat secara individual 1