What are the recommendations for general anesthesia management in a patient with Systemic Lupus Erythematosus (SLE)?

Manajemen Anestesi Umum pada Pasien Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Pasien SLE memerlukan pendekatan anestesi yang sangat hati-hati dengan fokus pada pencegahan komplikasi tromboemboli, manajemen koagulasi, dan perlindungan organ yang sudah terkena dampak penyakit, dengan persiapan preoperatif yang komprehensif dan monitoring ketat perioperatif.

Evaluasi Preoperatif Wajib

Sebelum operasi, lakukan penilaian menyeluruh terhadap keterlibatan organ multipel yang dapat mempengaruhi manajemen anestesi:

• Sistem kardiovaskular: Periksa riwayat perikarditis, hipertensi, dan penyakit katup jantung yang sering terjadi pada pasien SLE 1, 2
• Sistem respirasi: Evaluasi pneumonitis, efusi pleura, dan hipertensi pulmonal yang dapat mempengaruhi oksigenasi 1, 2
• Sistem hematologi: Periksa complete blood count untuk mendeteksi anemia, trombositopenia (sangat umum), dan leukopenia 2, 3
• Fungsi ginjal: Evaluasi kreatinin serum, proteinuria, dan sedimen urin karena 40% pasien SLE mengalami lupus nefritis 4, 5
• Status koagulasi: Skrining antibodi antifosfolipid sangat penting karena risiko trombosis tinggi 4, 6
• Sistem saraf pusat: Tanyakan riwayat meningitis aseptik, kejang, atau psikosis yang dapat mempengaruhi pemilihan obat anestesi 1, 2

Klasifikasi Risiko dan Stratifikasi

Gunakan klasifikasi keparahan antiphospholipid antibody syndrome (APS) untuk menentukan protokol perioperatif:

• Pasien dengan APS Grade III atau lebih tinggi memerlukan protokol intensif yang mencakup glukokortikoid, antikoagulasi, immunoglobulin intravena, dan plasma exchange 6
• Faktor prediktif morbiditas tinggi meliputi: dosis steroid preoperatif tinggi, keterlibatan organ multipel, keterlibatan ginjal, dan prosedur emergensi 3
• Pasien dengan proteinuria persisten, GFR <60 mL/min, dan penggunaan glukokortikoid kronis memiliki risiko kardiovaskular mayor 7

Optimalisasi Preoperatif

Pastikan terapi dasar SLE sudah optimal sebelum operasi elektif:

• Hydroxychloroquine harus dilanjutkan pada semua pasien (≤5 mg/kg berat badan aktual) karena mengurangi aktivitas penyakit dan mortalitas 8, 7
• Evaluasi dan sesuaikan dosis glukokortikoid - target <7.5 mg/hari prednison ekuivalen untuk operasi elektif 8, 9
• Untuk operasi berisiko tinggi dengan keterlibatan kardiopulmonal atau neuropsikiatrik berat, pertimbangkan optimalisasi dengan imunosupresan (mycophenolate mofetil atau azathioprine) 8, 7

Manajemen Intraoperatif

Pemilihan Teknik Anestesi

Anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dan ventilasi terkontrol adalah pilihan yang aman dan direkomendasikan untuk sebagian besar prosedur:

• Semua teknik anestesi dan obat standar dianggap aman untuk pasien SLE 4, 1
• Intubasi trakeal superior dibanding ventilasi masker untuk memastikan oksigenasi dan normokarbia yang baik 4
• Hindari penggunaan epinefrin dalam anestesi lokal karena dapat memicu vasospasme dan trombosis 4

Monitoring Intraoperatif Ketat

Monitoring harus lebih intensif dibanding pasien standar:

• Monitoring tekanan darah kontinyu untuk menghindari hipotensi yang dapat memicu iskemia organ 4
• Pulse oximetry kontinyu dengan target SpO2 >96% atau di atas baseline pasien 4
• Monitoring suhu ketat - hipotermia harus dihindari karena dapat memicu trombosis 4
• Untuk operasi mayor: pertimbangkan monitoring central venous pressure, cardiac output, dan urine output 4
• Dokumentasi blood loss yang detail dengan threshold transfusi >15% kehilangan darah 4

Manajemen Cairan dan Elektrolit

Pasien SLE memiliki gangguan kemampuan konsentrasi urin dan mudah dehidrasi:

• Berikan hidrasi intravena yang adekuat dengan pengukuran dan penggantian kehilangan cairan yang akurat 4
• Hindari dehidrasi terutama pada pasien dengan disfungsi ginjal preexisting 4
• Monitor keseimbangan cairan secara ketat selama dan setelah operasi 4

Manajemen Suhu

Normotermia adalah krusial - hipotermia dapat memicu komplikasi trombotik:

• Gunakan active warming di ruang anestesi dan kamar operasi 4
• Tingkatkan suhu ambient di kamar operasi 4
• Gunakan cairan yang dihangatkan untuk infus 4
• Lanjutkan active warming di recovery room sampai efek anestesi hilang 4
• Spike suhu postoperatif dapat menjadi tanda awal komplikasi trombotik 4

Manajemen Ventilasi

Ventilasi terkontrol dengan target normokarbia dan oksigenasi optimal:

• Pre-oksigenasi sebelum induksi anestesi umum 4
• Gunakan ventilasi terkontrol untuk mencapai oksigenasi baik dan normokarbia 4
• Hindari hipoksia karena dapat memicu sickling-like phenomena pada pasien dengan koagulopati 4

Manajemen Koagulasi Perioperatif

Ini adalah aspek paling kritis pada pasien SLE dengan antibodi antifosfolipid:

Untuk Pasien dengan Antibodi Antifosfolipid Positif

• Lanjutkan antikoagulasi sampai aman untuk dihentikan berdasarkan jenis operasi 6
• Untuk operasi kardiovaskular mayor: gunakan protokol APS Grade III atau lebih tinggi yang mencakup glukokortikoid, antikoagulasi, IVIG, dan plasma exchange 6
• Monitor antithrombin III postoperatif - penurunan terjadi pada operasi valvular dan aorta 6
• Platelet count biasanya pulih ke level preoperatif dalam 7-10 hari 6

Strategi Cell Saver

Penggunaan cell saver kontroversial dan harus dipertimbangkan case-by-case:

• Beberapa ahli menolak penggunaannya pada pasien dengan koagulopati kompleks 4
• Pada operasi jantung, autologous platelet-rich plasma dapat digunakan kembali 4
• Pertimbangkan tranexamic acid untuk mengurangi blood loss 4

Manajemen Postoperatif

Terapi Oksigen

Pemberian oksigen postoperatif harus terstruktur:

• Berikan oksigen kontinyu untuk menjaga SpO2 di atas baseline atau 96% (mana yang lebih tinggi) selama 24 jam 4
• Untuk operasi torakal atau abdominal, terapi oksigen mungkin diperlukan beberapa malam 4
• Monitor saturasi oksigen kontinyu sampai stabil di udara ruangan 4
• Pertimbangkan CPAP, high-flow nasal oxygen, atau nasopharyngeal prong airway jika diperlukan 4

Mobilisasi dan Fisioterapi

Mobilisasi dini sangat penting untuk mencegah trombosis:

• Promosikan mobilisasi dini dan fisioterapi setelah operasi sedang atau mayor 4
• Incentive spirometry setiap 2 jam (atau untuk anak kecil, meniup gelembung) 4
• Terapi bronkodilator untuk pasien dengan riwayat obstruksi saluran napas kecil, asma, atau acute chest syndrome 4

Tromboprofilaksis

Semua pasien peri- dan post-pubertal memerlukan tromboprofilaksis rutin:

• Pasien SLE memiliki risiko deep vein thrombosis yang meningkat 4
• Gunakan tromboprofilaksis farmakologis dan mekanik sesuai protokol 4
• Pasien dengan faktor risiko tambahan (immobilitas berkelanjutan, riwayat VTE, indwelling lines) memerlukan precautions khusus 4
• Konsultasi hematologi untuk pasien dengan risiko sangat tinggi 4

Manajemen Nyeri

Nyeri postoperatif harus dikelola dengan hati-hati:

• Gunakan validated pain assessment scale dan re-assess secara teratur 4
• Notifikasi acute pain service jika pasien memiliki riwayat opioid tolerance 4
• Dorong pasien melaporkan nyeri, terutama nyeri yang mirip dengan sickle pain biasa mereka dan tidak terkait dengan luka operasi 4

Pencegahan Infeksi

Pasien SLE lebih rentan terhadap infeksi:

• Berikan profilaksis antibiotik sesuai protokol bedah 4
• Infeksi perioperatif dapat memicu komplikasi SLE seperti painful crisis atau acute chest syndrome 4
• Monitor tanda-tanda infeksi respirasi dan wound infection postoperatif 4

Pertimbangan Khusus untuk Operasi Jantung

Operasi kardiovaskular pada pasien SLE sekarang dianggap feasible dan aman dengan protokol yang tepat:

• Cardiopulmonary bypass dapat dilakukan dalam kondisi normotermik atau hipotermik 4, 6
• Hemofiltration sering digunakan kombinasi dengan prosedur ini 4
• Target HbS <30% untuk operasi berisiko tinggi (meskipun ini lebih relevan untuk sickle cell disease, prinsip manajemen koagulasi serupa) 4
• Manajemen fungsi koagulasi darah adalah esensial dan harus dipertimbangkan dengan hati-hati 6

Pitfalls yang Harus Dihindari

Kesalahan umum yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas:

• Jangan abaikan evaluasi antibodi antifosfolipid preoperatif - ini menentukan strategi antikoagulasi 6, 2
• Jangan biarkan pasien puasa terlalu lama - ini menyebabkan dehidrasi yang berbahaya 4
• Jangan hentikan hydroxychloroquine perioperatif kecuali ada kontraindikasi spesifik 8, 7
• Jangan abaikan spike suhu postoperatif - ini bisa tanda awal komplikasi trombotik 4
• Jangan lakukan operasi elektif pada pasien dengan penyakit aktif tanpa optimalisasi terlebih dahulu 4, 3
• Jangan gunakan mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, atau methotrexate pada wanita hamil atau yang merencanakan kehamilan 9, 7

Timing Operasi

Jadwalkan operasi elektif dengan strategis:

• Mulai program prosedur elektif harian dengan pasien SLE untuk mengurangi periode puasa dan kecemasan 4
• Jadwalkan operasi di pagi hari untuk meminimalkan waktu puasa 4
• Hindari operasi elektif pada pasien dengan lupus aktif jika memungkinkan 4, 3