What is the difference between atracurium and rocuronium for a patient taking Mycophenolate Mofetil (Cellcept) with potential impaired renal function undergoing surgery?

Perbedaan Atrakurium dan Rokuronium pada Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal yang Menggunakan Mycophenolate Mofetil

Untuk pasien yang menggunakan Mycophenolate Mofetil dengan potensi gangguan fungsi ginjal yang menjalani operasi, atrakurium atau cisatrakurium adalah pilihan yang lebih aman dibandingkan rokuronium karena eliminasinya tidak bergantung pada fungsi organ.

Mekanisme Eliminasi: Perbedaan Kunci

Atrakurium/Cisatrakurium

• Atrakurium dieliminasi melalui dua mekanisme yang tidak bergantung pada fungsi organ: hidrolisis ester dan eliminasi Hofmann, memastikan bahwa disfungsi ginjal atau hati tidak mempengaruhi durasi blokade 1, 2
• Cisatrakurium lebih poten dan menghasilkan laudanosin yang jauh lebih sedikit dibandingkan atrakurium, menjadikannya pilihan yang lebih aman untuk penggunaan jangka panjang 1, 3
• Profil farmakokinetik dan farmakodinamik atrakurium tetap sama pada pasien dengan dan tanpa gagal hati 1
• Pemulihan TOF ratio >0.7 biasanya terjadi dalam 34-85 menit setelah penghentian obat dan tidak bergantung pada fungsi organ 1, 2

Rokuronium

• Rokuronium adalah agen steroid yang eliminasinya bergantung pada fungsi hati dan ginjal, sehingga dapat mengalami perpanjangan durasi kerja yang tidak dapat diprediksi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal 4
• Dalam konteks ekonomi untuk operasi berdurasi 2-4 jam, rokuronium menunjukkan keuntungan ekonomis dibandingkan atrakurium pada pasien dengan fungsi organ normal 4

Pertimbangan Khusus untuk Mycophenolate Mofetil

Interaksi dengan Gangguan Fungsi Ginjal

• Mycophenolate mofetil sendiri tidak memerlukan penyesuaian dosis preemptif pada gangguan fungsi ginjal setelah dosis tunggal 1 gram, karena klirens asam mikofenolat (MPA) tidak terpengaruh oleh fungsi ginjal 5
• Namun, pada pasien pediatrik dengan gangguan fungsi ginjal yang menggunakan MMF, terdapat insiden efek samping yang tinggi (54% menghentikan terapi), dengan klirens kreatinin yang lebih rendah menjadi prediktor utama 6
• Ikatan protein MPA menurun pada gagal ginjal kronis, dengan fraksi bebas MPA meningkat lebih dari dua kali lipat (5.8% vs 2.5%), meningkatkan konsentrasi MPA bebas hampir dua kali lipat 7
• Metabolit MPAG terakumulasi pada gangguan fungsi ginjal karena eliminasinya berkorelasi kuat dengan GFR (r² = 0.905) 5, 8

Risiko Miopati

• Kombinasi agen blokade neuromuskular dengan kortikosteroid meningkatkan risiko kelemahan berkepanjangan dan miopati secara signifikan 4, 1, 2
• Pasien yang menggunakan MMF sering juga menerima kortikosteroid sebagai bagian dari regimen imunosupresi, meningkatkan risiko acute quadriplegic myopathy syndrome (AQMS) 1, 2

Rekomendasi Algoritma Pemilihan Agen

Pilihan Utama: Cisatrakurium

• Cisatrakurium adalah pilihan lini pertama karena pelepasan histamin yang jauh lebih sedikit dibandingkan atrakurium, menghilangkan kekhawatiran instabilitas kardiovaskular, dan produksi laudanosin yang lebih rendah 2, 3
• Dosis bolus awal: 0.1-0.2 mg/kg menghasilkan paralisis dalam sekitar 2.5 menit 2, 3
• Infus kontinu: Mulai dengan 2.5-3 μg/kg/menit (rentang 2-8 μg/kg/menit) dan titrasi sesuai respons TOF 2

Pilihan Alternatif: Atrakurium

• Jika cisatrakurium tidak tersedia, atrakurium dapat digunakan dengan dosis bolus 0.5 mg/kg diikuti infus kontinu 0.6 mg/kg/jam (10 μg/kg/menit) 1
• Perhatian: Atrakurium menghasilkan laudanosin lebih banyak, yang dimetabolisme oleh hati dan dapat terakumulasi pada pasien dengan gagal hati 1

Hindari Rokuronium pada Konteks Ini

• Rokuronium tidak direkomendasikan untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang signifikan karena durasi kerja yang tidak dapat diprediksi 4
• Jika rokuronium telah digunakan, sugammadex menyediakan reversal yang cepat dan tergantung dosis dalam 3-5 menit, dan dapat diberikan pada dosis biasa meskipun tidak ada eliminasi ginjal 3

Monitoring Wajib

Train-of-Four (TOF) Monitoring

• Monitoring TOF adalah wajib untuk semua pasien dengan gagal ginjal yang menerima blokade neuromuskular untuk mengoptimalkan dosis dan meminimalkan risiko overdosis 1, 2, 3
• Target TOF count 1-2 kedutan dari 4 untuk mencapai paralisis yang adekuat sambil menghindari blokade berlebihan 1
• Gunakan peripheral nerve stimulator secara kontinu sepanjang terapi 2
• Post-tetanic count (PTC) digunakan untuk menilai blokade yang sangat dalam ketika tidak ada respons TOF 3

Strategi Keamanan

• Implementasikan drug holiday harian (menghentikan NMBA sampai kondisi klinis memerlukan restart) untuk menurunkan insiden AQMS, terutama penting pada pasien yang juga menerima kortikosteroid 1, 2
• Hentikan blokade neuromuskular sesegera mungkin secara klinis untuk meminimalkan komplikasi 1, 2
• Untuk pasien yang menerima NMBA dan kortikosteroid, lakukan setiap upaya untuk menghentikan NMBA sesegera mungkin karena peningkatan risiko kelemahan berkepanjangan 1, 2

Peringatan Penting

• Infus kontinu lebih disukai daripada dosis bolus intermiten untuk mempertahankan blokade neuromuskular yang stabil sambil meminimalkan total paparan obat 1
• Pada pasien dengan hipoalbuminemia (yang dapat terjadi dengan MMF dan gangguan fungsi ginjal), konsentrasi MPA total harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena ikatan protein yang berubah dapat mengubah fraksi MPA bebas yang tersedia 8, 7
• Biaya pemulihan yang berkepanjangan dari kelemahan motorik setelah menghentikan NMBA secara substansial lebih tinggi, menekankan pentingnya monitoring TOF dan penghentian dini 4