Manejo Perioperatorio del Micofenolato en Pacientes Trasplantados
En pacientes trasplantados de órgano sólido programados para cirugía electiva, el micofenolato NO debe suspenderse antes de la cirugía y debe continuarse sin interrupción durante el período perioperatorio. 1
Recomendación Principal
La evidencia más reciente y de mayor calidad establece que el micofenolato debe mantenerse durante todo el período quirúrgico en receptores de trasplante de órgano sólido. 1 Esta recomendación se basa en que la terapia antirrechazo debe continuarse ininterrumpidamente para prevenir el rechazo del injerto, que representa un riesgo mayor que las complicaciones quirúrgicas potenciales. 1
Fundamento de la Recomendación
Las guías del American College of Rheumatology establecen claramente que el tacrolimus y el micofenolato no deben discontinuarse antes de cirugía en receptores de trasplante de órgano sólido. 1
Las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) confirman que el tacrolimus y el micofenolato constituyen la base del tratamiento inmunosupresor de mantenimiento en receptores de trasplante renal, recomendando su continuación a largo plazo. 1
El riesgo de rechazo del injerto al suspender la inmunosupresión supera significativamente cualquier beneficio teórico de reducir el riesgo infeccioso perioperatorio. 1
Excepciones Importantes
La única excepción a esta regla aplica a pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) NO severo sometidos a artroplastia electiva, donde se recomienda condicionalmente suspender el micofenolato 1 semana antes de la cirugía. 2 Sin embargo, esta recomendación NO aplica a pacientes trasplantados, donde la prioridad es proteger el injerto.
- En pacientes con LES severo (definido por compromiso de órganos vitales), el micofenolato debe continuarse incluso durante artroplastia. 2
Consideraciones Perioperatorias Específicas
Monitoreo de Niveles
Mantener niveles terapéuticos de tacrolimus durante el período perioperatorio mediante monitoreo frecuente de concentraciones sanguíneas. 1
Medir niveles de tacrolimus cada 2 días en el período postoperatorio inmediato hasta alcanzar niveles objetivo. 2
Monitorear niveles cada vez que haya cambio en medicación o estado del paciente que pueda afectar los niveles sanguíneos. 2
Interacciones Medicamentosas
El equipo de trasplante debe revisar todos los medicamentos perioperatorios para evitar interacciones que afecten la eficacia o toxicidad de los inmunosupresores. 1
Los medicamentos antiácidos que contienen magnesio pueden reducir la absorción del micofenolato, requiriendo separación de dosis. 1
Vigilancia de Complicaciones
Monitorear signos de infección (fiebre, tos, cambios respiratorios, síntomas neurológicos) debido al riesgo significativo asociado con micofenolato. 3
Realizar conteo de células sanguíneas cada 1-3 meses como estándar para terapia con micofenolato. 3
Advertencia Crítica sobre Inhibidores mTOR
Si se utilizan inhibidores mTOR (sirolimus, everolimus), NO deben iniciarse hasta que la función del injerto esté establecida y las heridas quirúrgicas hayan cicatrizado completamente. 2, 1 Esta es una recomendación fuerte (1B) porque el inicio temprano aumenta las complicaciones de heridas y la función retardada del injerto. 2
Toma de Decisiones
Cualquier decisión sobre modificación de la inmunosupresión perioperatoria debe involucrar al nefrólogo/hepatólogo de trasplante del paciente. 1
La prioridad absoluta es prevenir el rechazo del injerto, que tiene consecuencias devastadoras para la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente. 1
Errores Comunes a Evitar
NO suspender el micofenolato "por precaución" antes de cirugía - esto aumenta dramáticamente el riesgo de rechazo sin beneficio comprobado. 1
NO extrapolar recomendaciones de pacientes con enfermedades reumatológicas a pacientes trasplantados - son poblaciones completamente diferentes con diferentes prioridades. 2, 1
NO olvidar que el régimen estándar de trasplante (tacrolimus, micofenolato, corticosteroides) ya crea un estado de inmunosupresión significativa - la suspensión adicional no reduce sustancialmente el riesgo infeccioso pero sí aumenta dramáticamente el riesgo de rechazo. 3