Disuria Después de Nefrolitotomía Percutánea
Sí, la disuria puede ocurrir después de una nefrolitotomía percutánea (PCNL), siendo la infección la complicación más común (60% de todas las complicaciones), seguida de irritación por el tubo de nefrostomía o catéter ureteral. 1
Causas Principales de Disuria Post-PCNL
Infección del Tracto Urinario
- La infección representa el 60% de todas las complicaciones post-PCNL, con una tasa de complicaciones infecciosas que varía del 2.4% al 40.4% según diferentes series. 1, 2
- Los patógenos más comunes son Enterococcus faecalis (26% en cultivos de cálculos, 20% en cultivos de orina) y Escherichia coli (20% en cultivos de orina). 1
- La sepsis ocurre en aproximadamente 4.3% de los casos, aunque la incidencia general reportada es de 0.5% según algunas series. 1, 3
Factores de Riesgo para Infección Post-PCNL
Los siguientes factores aumentan significativamente el riesgo de complicaciones infecciosas que pueden manifestarse como disuria:
- Cultivo de orina positivo preoperatorio (OR = 3.16): Ambos cultivos positivos de orina y cálculo aumentan el riesgo de complicaciones (p = 0.002 y p = 0.017 respectivamente). 1, 2
- Cultivo de orina de pelvis renal positivo (OR = 5.81) y cultivo de cálculo positivo (OR = 5.11). 2
- Sexo femenino (OR = 1.60), leucocitos urinarios positivos (OR = 3.61), y cálculos infectados (OR = 7.00). 2
- Factores perioperatorios: Múltiples punciones (OR = 2.58), tiempo operatorio prolongado, y colocación de stent preoperatorio (OR = 1.55). 2
Irritación Mecánica
- El tubo de nefrostomía y los catéteres ureterales pueden causar irritación uretral y vesical, manifestándose como disuria sin infección documentada. 4
- Los cálculos residuales postoperatorios también aumentan el riesgo de síntomas irritativos (OR = 1.56). 2
Evaluación Diagnóstica
Estudios Inmediatos
- Obtener cultivo de orina con antibiograma para identificar patógenos específicos, recordando que la concordancia entre cultivo urinario y de cálculo es solo del 57.1%. 1
- Hemograma completo con leucocitos y relación neutrófilo-linfocito elevada (NLR), ya que el NLR elevado es factor de riesgo independiente para infección. 2
- Evaluar signos de respuesta inflamatoria sistémica: fiebre, taquicardia, hipotensión. 3
Imágenes si Hay Deterioro Clínico
- TC de abdomen/pelvis con contraste IV urgente si hay signos de sepsis, hipotensión o fiebre persistente para evaluar: absceso perinéfrico, colecciones líquidas que requieren drenaje, cálculos residuales u obstrucción persistente. 5
Manejo Según Severidad
Disuria Leve sin Signos Sistémicos
- Analgésicos urinarios y antiinflamatorios no esteroideos para síntomas irritativos. 4
- Hidratación adecuada.
- Antibióticos empíricos si el cultivo de orina preoperatorio fue positivo o hay leucocituria, considerando cobertura para Enterococcus faecalis dado su alta prevalencia. 1
Disuria con Fiebre o Signos de Infección
- Iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente después de obtener cultivos, sin esperar resultados. 5
- Cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima) son superiores a fluoroquinolonas en pielonefritis obstructiva. 5
- Continuar antibióticos IV por 7-14 días dependiendo de la respuesta clínica, transicionando a orales una vez estable. 5
Disuria con Sepsis o Shock Séptico
- Control de foco es OBLIGATORIO: La nefrostomía percutánea (PCN) de emergencia tiene 92% de supervivencia versus 60% con manejo médico solo. 5
- Los antibióticos solos son insuficientes en pielonefritis obstructiva aguda; la descompresión es mandatoria. 5
- Reanimación agresiva con cristaloides 30 mL/kg en 3 horas, manteniendo PAM ≥65 mmHg. 5
- Norepinefrina como vasopresor de primera línea si persiste hipotensión después de reanimación con líquidos. 3
Errores Críticos a Evitar
- Nunca intentar manejo médico solo sin descompresión en paciente séptico con obstrucción: esto tiene 60% de mortalidad versus 92% de supervivencia con PCN. 5
- No retrasar la descompresión para obtener imágenes; si PCN/stent no puede realizarse en 1-2 horas, proceder basándose en hallazgos de ultrasonido. 5
- Los cultivos de drenaje de PCN proporcionan identificación superior del patógeno comparado con cultivos de orina vesical, por lo que deben ajustarse los antibióticos según estos resultados. 5
- Evitar manipulación prolongada durante colocación de PCN en pacientes sépticos; los antibióticos preprocedimiento son mandatorios cuando se sospecha urosepsis. 5