What is the diagnostic workup and treatment for a patient with an acute exacerbation of interstitial lung disease (ILD)?

Exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Intersticial: Workup Diagnóstico e Tratamento

Definição e Critérios Diagnósticos

A exacerbação aguda da DPI é diagnosticada quando há piora respiratória aguda (<30 dias) com novas opacidades pulmonares na TC, após exclusão de causas secundárias como infecção, embolia pulmonar e insuficiência cardíaca esquerda. 1

Critérios Diagnósticos Obrigatórios:

• Piora aguda da dispneia em menos de 30 dias 1, 2
• Novas opacidades em vidro fosco bilaterais na TCAR, sobrepostas ao padrão de DPI pré-existente 1
• Piora da hipoxemia (queda ≥10 mmHg na PaO2) 1
• Exclusão obrigatória de causas secundárias: infecção, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca esquerda, sobrecarga volêmica 1, 2, 3

Workup Diagnóstico Estruturado

Etapa 1: Avaliação Clínica Inicial

• Confirme a piora aguda dos sintomas respiratórios em período <30 dias 1
• Documente febre (se presente, sugere fortemente infecção ou causa alternativa, não exacerbação primária) 4
• Avalie sinais de insuficiência cardíaca direita (edema periférico, turgência jugular, hepatomegalia) 1, 4
• Identifique fatores desencadeantes: infecção recente, aspiração, estresse mecânico (procedimentos, ventilação mecânica), uso de DMARDs 2, 3

Etapa 2: Exames Laboratoriais

• Hemograma completo com diferencial (leucocitose sugere infecção) 4
• Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação (elevação acentuada sugere infecção ou atividade de doença do tecido conjuntivo) 4
• Procalcitonina (se disponível, para avaliar infecção bacteriana) 5
• BNP ou NT-proBNP (para excluir insuficiência cardíaca esquerda) 5
• Gasometria arterial (documentar piora da hipoxemia ≥10 mmHg) 1

Etapa 3: Imagem

• TCAR de tórax é obrigatória: procure novas opacidades em vidro fosco bilaterais sobrepostas ao padrão de fibrose pré-existente 1
• O padrão típico mostra opacidades em vidro fosco difusas bilaterais sobre o padrão de pneumonia intersticial usual (PIU) de base 1
• Exclua consolidações que sugiram pneumonia bacteriana 1
• Considere angiotomografia se houver suspeita de embolia pulmonar 1, 5

Etapa 4: Investigação de Causas Secundárias (Obrigatória)

Infecção:

• Culturas de escarro e hemocultura 1, 5
• Painel viral respiratório (PCR para vírus respiratórios) 2, 3
• Considere broncoscopia com lavado broncoalveolar para culturas bacterianas, fúngicas, virais e análise celular 1, 5
• Antígenos urinários para Legionella e Pneumococcus 5

Embolia Pulmonar:

• D-dímero (se negativo, exclui embolia pulmonar em pacientes de baixo risco) 5
• Angiotomografia de tórax se D-dímero elevado ou alta suspeita clínica 1, 5

Insuficiência Cardíaca:

• BNP/NT-proBNP 5
• Ecocardiograma transtorácico para avaliar função ventricular esquerda e pressões de enchimento 5

Etapa 5: Broncoscopia com Lavado Broncoalveolar (Seletiva)

• Indicações: quando infecção não pode ser excluída clinicamente ou quando o diagnóstico de DPI subjacente não está estabelecido 1, 5
• Análise celular diferencial: neutrofilia >50% sugere lesão pulmonar aguda; eosinofilia >25% sugere pneumonia eosinofílica 1
• Culturas bacterianas, fúngicas, virais e micobacterianas 5
• Contraindicação relativa: hipoxemia grave refratária (risco de piora durante o procedimento) 5

Etapa 6: Biópsia Pulmonar (Raramente Indicada)

• Biópsia cirúrgica videoassistida é geralmente contraindicada na exacerbação aguda devido ao alto risco de mortalidade 1
• Considere apenas se o diagnóstico de DPI subjacente não estiver estabelecido e o paciente estiver estável o suficiente 1

Tratamento da Exacerbação Aguda

Tratamento de Primeira Linha

Corticosteroides em altas doses são o tratamento padrão, apesar da ausência de ensaios controlados. 1

Esquema Recomendado:

• Metilprednisolona 500-1000 mg IV por 3 dias, seguida de prednisona 0,5-1 mg/kg/dia VO com desmame gradual 1, 3
• Duração total: 4-12 semanas com desmame progressivo 3

Terapia Adjuvante

Antibióticos de amplo espectro:

• Devem ser iniciados empiricamente quando infecção não pode ser definitivamente excluída 1, 5
• Cobertura para patógenos típicos e atípicos (ex: piperacilina-tazobactam + azitromicina ou fluoroquinolona respiratória) 5
• Descontinue se culturas negativas e melhora clínica 1

Imunossupressores:

• Ciclofosfamida IV (500-1000 mg/m² mensal) pode ser considerada, com benefício sugerido em séries de casos 1, 3
• Ciclosporina A foi utilizada, mas sem resultados convincentes 1
• Para DPI associada a doença do tecido conjuntivo: considere rituximabe, micofenolato ou tocilizumabe conforme a doença de base 4, 3

Anticoagulação:

• Heparina de baixo peso molecular profilática para prevenção de tromboembolismo venoso 1, 5
• Anticoagulação terapêutica NÃO é recomendada rotineiramente (estudo com varfarina foi interrompido precocemente por aumento de mortalidade em FPI) 1
• Use anticoagulação terapêutica apenas se embolia pulmonar confirmada 1

Suporte Respiratório

Oxigenoterapia:

• Suplementação de oxigênio para manter SpO2 ≥88% 6, 5
• Oxigênio de alto fluxo nasal pode ser considerado antes da ventilação não invasiva em hipoxemia moderada a grave 5

Ventilação Não Invasiva (VNI):

• VNI pode ser tentada em pacientes selecionados com insuficiência respiratória menos grave, mas não melhora a mortalidade geral 1, 5
• Identifique precocemente os respondedores à VNI (melhora nas primeiras 1-2 horas) 5
• Descontinue rapidamente se não houver resposta, pois atrasa cuidados paliativos 5

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI):

• VMI está associada a mortalidade muito elevada (>90%) em DPI fibrosante avançada e NÃO é recomendada 1, 5
• Exceções (considere VMI apenas nestes cenários): 1, 5
  • Paciente listado para transplante pulmonar urgente como ponte
  • Exacerbação como primeira manifestação de DPI (diagnóstico não estabelecido previamente)
  • Causa reversível identificada (ex: pneumonia bacteriana tratável)
  • Infecção aguda sobreposta em DPI leve a moderada

ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea):

• Considere apenas como ponte para transplante pulmonar em centros especializados 7, 5

Transplante Pulmonar

• Avalie urgentemente para transplante pulmonar de emergência em pacientes <65 anos previamente listados ou elegíveis 1, 7
• Contate o centro de transplante imediatamente na admissão 1

Cuidados Paliativos

Inicie discussão sobre cuidados paliativos precocemente em TODOS os pacientes com exacerbação aguda de DPI, dada a mortalidade elevada (50-90% em 6 meses). 1, 2, 7

• Discuta objetivos de cuidado, preferências sobre ventilação mecânica e ressuscitação 1, 7
• Controle de dispneia com opioides (morfina) e benzodiazepínicos 7
• Envolva equipe de cuidados paliativos precocemente 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não diagnostique exacerbação aguda sem excluir rigorosamente infecção, embolia pulmonar e insuficiência cardíaca 1, 2
• Não realize biópsia pulmonar cirúrgica na exacerbação aguda (mortalidade proibitiva) 1
• Não inicie VMI sem discussão prévia sobre objetivos de cuidado e prognóstico 1, 7
• Não atrase cuidados paliativos em pacientes com DPI avançada e exacerbação aguda 7
• Não use anticoagulação oral de rotina (associada a aumento de mortalidade em FPI) 1
• Não confie apenas em radiografia de tórax; TCAR é obrigatória 4, 5