What is the diagnosis and management for a patient with cholestasis, mixed hepatocellular lesion, elevated liver enzymes, conjugated hyperbilirubinemia, biliary mud, E. coli bacteremia, and a 4cm simple liver cyst, without signs of biliary obstruction, and no history of alcohol consumption?

Colangite Bacteriana Secundária (Colangite Ascendente por E. coli)

Este paciente apresenta colangite bacteriana ascendente por E. coli, uma complicação grave que requer antibioticoterapia imediata, mesmo na ausência de obstrução biliar macroscópica visível nos exames de imagem. 1, 2

Diagnóstico Mais Provável

A combinação de achados clínicos aponta fortemente para colangite bacteriana:

• Bacteremia por E. coli na hemocultura é o achado mais crítico, indicando infecção sistêmica de origem biliar 1
• Colestase com hiperbilirrubinemia conjugada (elevação de bilirrubina direta) associada a elevação de ALT/AST indica lesão hepatocelular secundária à infecção biliar 1
• Lama biliar representa estase biliar que predispõe à proliferação bacteriana e infecção ascendente, mesmo sem obstrução completa 2
• O padrão misto (hepatocelular + colestático) é característico de colangite, onde a infecção causa tanto colestase quanto lesão hepatocelular direta 1

Fisiopatologia

A lama biliar cria um ambiente propício para colonização bacteriana:

• Bactérias entéricas (principalmente E. coli) ascendem do duodeno através do esfíncter de Oddi 1
• A estase biliar causada pela lama facilita a multiplicação bacteriana mesmo sem obstrução mecânica completa 2
• A infecção resulta em colangite com liberação de endotoxinas que causam lesão hepatocelular adicional 1
• Isto explica a elevação tanto de marcadores colestáticos quanto hepatocelulares 1

Papel do Cisto Hepático

O cisto simples de 4 cm no segmento 6 é um achado incidental benigno e NÃO está relacionado ao quadro atual:

• Cistos hepáticos simples são encontrados em 15-18% da população e não têm potencial maligno 3
• Na ultrassonografia, cistos simples aparecem como lesões anecóicas, arredondadas, com paredes finas e reforço acústico posterior 1
• Cistos simples NÃO causam colestase, infecção ou bacteremia 1, 3
• Apenas cistos centrais (segmento 4) podem raramente comprimir ductos biliares e causar colestase, mas este está no segmento 6 (periférico) 1
• Não requer tratamento ou seguimento adicional neste contexto 3, 4

Exclusão de Outras Causas

Obstrução biliar mecânica foi adequadamente excluída:

• US, TC e CPRM negativas para obstrução descartam coledocolitíase, estenoses e massas obstrutivas 2
• A ausência de dilatação ductal confirma que não há obstrução mecânica significativa 1, 2

Outras causas de colestase intra-hepática são improváveis:

• Cirrose biliar primária: requer AMA positivo e evolução crônica (>6 meses) 1
• Colangite esclerosante primária: necessita alterações características na CPRM 1
• Colestase medicamentosa: história negativa para medicamentos hepatotóxicos 1
• Síndrome de Gilbert: causaria hiperbilirrubinemia NÃO-conjugada (<20-30% conjugada), não este padrão 1

Manejo Imediato

Antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciada imediatamente:

• Ceftriaxona 1-2g IV a cada 24 horas é a escolha apropriada para E. coli em infecções intra-abdominais e sepse biliar 5
• Ceftriaxona tem excelente penetração biliar e cobertura para bacilos gram-negativos entéricos 5
• Duração típica: 7-14 dias dependendo da resposta clínica 5

Monitorização laboratorial:

• Repetir ALT, AST, fosfatase alcalina, GGT e bilirrubina conjugada a cada 7-10 dias (colestase tem recuperação mais lenta que lesão hepatocelular) 1
• Monitorar albumina, INR e plaquetas para avaliar função sintética hepática 1
• Tempo de protrombina pode se alterar com ceftriaxona; considerar suplementação de vitamina K (10mg/semana) se prolongado 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assumir que ausência de obstrução na imagem exclui colangite - a lama biliar sozinha pode causar colangite ascendente 1, 2
• Não atribuir a bacteremia ao cisto hepático - cistos simples não se infectam espontaneamente e não causam bacteremia 1, 3
• Não confundir hiperbilirrubinemia conjugada com não-conjugada - a fração conjugada deve ser >35% em DILI/colangite, versus <20-30% na Síndrome de Gilbert 1
• Não realizar CPRE diagnóstica - reservar apenas para casos com necessidade terapêutica (extração de cálculos, colocação de stent), pois tem morbidade significativa (pancreatite 3-5%, sangramento 2%, colangite 1%, mortalidade 0,4%) 1, 2

Complicações Potenciais

Monitorar para:

• Pseudolitíase biliar induzida por ceftriaxona (precipitados de ceftriaxona-cálcio na vesícula, reversíveis com descontinuação) 5
• Urolitíase por ceftriaxona (manter hidratação adequada) 5
• Síndrome de ductos biliares evanescentes (rara, mas grave complicação de colangite prolongada) 1