Monitoramento em Paciente com Colestase Tratado com Piperacilina-Tazobactam
Em um paciente com colestase, lesão hepatocelular mista e bacteremia por E. coli tratado com piperacilina-tazobactam, é essencial monitorar rigorosamente as enzimas hepáticas (ALT, AST, fosfatase alcalina, GGT) e bilirrubina total e fracionada semanalmente nas primeiras 4-6 semanas, pois a piperacilina pode causar lesão hepática colestática induzida por drogas que pode progredir para síndrome de ductos biliares evanescentes, mesmo em pacientes com doença hepática preexistente. 1
Monitoramento Laboratorial Específico
Enzimas Hepáticas e Bilirrubina
Fosfatase alcalina (FA) e GGT devem ser medidas semanalmente, pois a lesão hepática colestática induzida por piperacilina-tazobactam tipicamente se manifesta com elevação de FA >2× o valor basal, ocorrendo entre 2-12 semanas após o início do tratamento, mas podendo ocorrer até um ano após 1
A GGT confirma a origem hepática da FA elevada e se eleva mais precocemente que a FA em distúrbios colestáticos, persistindo por mais tempo 1
Bilirrubina total e fracionada (conjugada/direta) devem ser monitoradas semanalmente, verificando que a bilirrubina conjugada representa >35% da bilirrubina total para confirmar hiperbilirrubinemia conjugada verdadeira, distinguindo-a da bilirrubina delta ligada à albumina que tem meia-vida de 21 dias 2
FA >3× o valor basal OU FA >2× o valor basal com bilirrubina total >2× o limite superior da normalidade exige interrupção imediata da droga na ausência de explicação alternativa 1
Transaminases
ALT e AST devem ser medidas semanalmente para detectar progressão de lesão hepatocelular mista para lesão predominantemente colestática ou hepatocelular 2
Em pacientes com doença hepática avançada, a relação AST/ALT >1,0 pode mascarar a elevação esperada de ALT na lesão hepática induzida por drogas, tornando a bilirrubina direta um marcador mais confiável 1
Intervalo de Repetição dos Exames
Repetir testes em 7-10 dias se houver suspeita de lesão hepática colestática induzida por drogas, comparado a 2-5 dias para lesão hepatocelular 1
O curso temporal de melhora na lesão colestática é tipicamente mais lento que na lesão hepatocelular, com normalização dos testes sanguíneos geralmente dentro de 6 meses após interrupção da droga 2
Monitoramento de Função Sintética Hepática
Tempo de protrombina (TP/INR) deve ser verificado regularmente, pois pacientes com doença colestática têm risco de deficiência de vitaminas lipossolúveis, particularmente vitamina K 1
Se INR estiver elevado, repetir em 2-5 dias e tentar suplementação parenteral de vitamina K antes de atribuir a elevação à progressão da doença ou lesão hepática induzida por drogas 1
Albumina sérica deve ser monitorada para avaliar função sintética hepática e progressão da doença 3
Sinais de Alerta para Interrupção Imediata
Critérios Clínicos
Sintomas relacionados ao fígado: fadiga grave, náusea, dor no quadrante superior direito 1
Sintomas imunológicos: erupção cutânea ou eosinofilia >5% 1
Prurido de início recente ou piora do prurido existente 1
Critérios Laboratoriais
Elevação progressiva de bilirrubina apesar da interrupção da droga sugere patologia grave e requer encaminhamento urgente 2
Eventos de descompensação hepática devido à lesão hepática induzida por drogas exigem descontinuação permanente 1
Considerações Especiais para Piperacilina-Tazobactam
A piperacilina atinge altas concentrações na bile (média de 630 μg/mL na bile coledocal e 342 μg/mL na bile da vesícula biliar), sugerindo processo de secreção ativa 4
O tazobactam atinge concentrações mais baixas na bile (média de 11,8 μg/mL), mas ainda terapeuticamente relevantes para infecções do trato biliar por organismos produtores de beta-lactamase 4
Em pacientes com colestase, a excreção biliar pode estar comprometida, potencialmente aumentando o risco de toxicidade hepática 5
Armadilhas Comuns a Evitar
Não assumir que hiperbilirrubinemia isolada é benigna - em pacientes com doença colestática e comprometimento da função sintética, elevações isoladas persistentes de bilirrubina direta podem ser sinal de lesão hepática induzida por drogas 1
Não confundir "bilirrubina direta" com "bilirrubina conjugada" - a bilirrubina direta inclui tanto a fração conjugada quanto a bilirrubina delta, causando hiperbilirrubinemia prolongada mesmo após resolução da causa subjacente 1, 2
Não esperar que todos os marcadores se elevem simultaneamente - a lesão hepática colestática induzida por drogas pode apresentar elevação isolada de bilirrubina antes da elevação de transaminases ou fosfatase alcalina 2
A ausência de sintomas não significa doença benigna - muitos pacientes com fibrose hepática significativa permanecem assintomáticos até o desenvolvimento de doença avançada 2