What happens if the diastolic pressure in blood pressure drops?

Apa yang Terjadi Jika Tekanan Diastolik Turun

Penurunan tekanan diastolik dapat menyebabkan perfusi organ yang tidak adekuat, terutama ke jantung, dan dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dan kejadian kardiovaskular, khususnya pada pasien dengan penyakit jantung koroner yang sudah ada sebelumnya.

Konsekuensi Klinis Tekanan Diastolik Rendah

Dampak pada Mortalitas dan Kejadian Kardiovaskular

• Tekanan diastolik <60 mmHg dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian semua sebab sebesar 30% (HR 1.30) dan kematian kardiovaskular sebesar 34% (HR 1.34) dibandingkan dengan tekanan diastolik 70-80 mmHg 1

• Pada pasien usia lanjut dengan hipertensi sistolik yang menerima terapi aktif, setiap penurunan 5 mmHg tekanan diastolik meningkatkan risiko stroke sebesar 14%, penyakit jantung koroner sebesar 8%, dan semua penyakit kardiovaskular sebesar 11% 2

• Kematian non-kardiovaskular meningkat dengan tekanan diastolik rendah baik pada terapi aktif maupun plasebo, dengan hazard ratio 1.15 untuk tekanan diastolik 60-65 mmHg pada terapi aktif 3

Mekanisme Patofisiologis

• Tekanan diastolik yang terlalu rendah mengganggu keseimbangan antara tekanan perfusi yang cukup dan vasodilatasi arteriol, yang keduanya diperlukan untuk perfusi jaringan yang adekuat 4

• Gangguan mikrosirkulasi, terutama di pembuluh koroner, dapat menjelaskan peningkatan mortalitas pada pasien hipertensi dengan tekanan diastolik rendah 4

• Perfusi koroner terjadi terutama selama diastol, sehingga tekanan diastolik yang sangat rendah dapat menyebabkan iskemia miokard, terutama pada pasien dengan penyakit arteri koroner 5

Populasi Berisiko Tinggi

Pasien dengan Penyakit Jantung Koroner

• Pada pasien dengan penyakit jantung koroner yang sudah ada, tekanan diastolik rendah saat terapi aktif dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular (HR 1.17 untuk tekanan diastolik 60-65 mmHg) 3

• Pendekatan hati-hati diperlukan pada pasien dengan penyakit jantung koroner bersamaan, di mana tekanan diastolik sebaiknya tidak diturunkan hingga <70 mmHg 3

• Penurunan tekanan diastolik yang terlalu agresif dapat meningkatkan kejadian koroner pada pasien dengan penyakit jantung iskemik yang sudah ada 6

Pasien Usia Lanjut

• Pada populasi usia lanjut, penurunan tekanan diastolik di bawah 80-85 mmHg dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan mortalitas semua sebab 2

• Penurunan tekanan diastolik di bawah 70 mmHg harus dihindari pada usia lanjut karena dikaitkan dengan peningkatan mortalitas 4

• Peningkatan risiko penyakit kardiovaskular yang signifikan terutama terlihat pada pasien dengan tekanan diastolik ≤60 mmHg 2

Penyebab Tekanan Diastolik Rendah

Penyebab Iatrogenik

• Obat antihipertensi adalah penyebab utama, terutama ketika beberapa agen digunakan atau pada pasien usia lanjut dengan polifarmasi 6

• ACE inhibitor, ARB, calcium channel blocker, dan alpha-blocker sangat bermasalah pada orang dewasa yang lebih tua 6

• Beta-blocker, terutama yang memiliki sifat alpha-blocking seperti carvedilol, dapat menyebabkan hipotensi biasanya dalam 24-48 jam setelah inisiasi atau peningkatan dosis 6

• Vasodilator seperti nitrat dapat menyebabkan vasodilatasi berlebihan yang menyebabkan tekanan diastolik rendah 6

• Penggunaan diuretik berlebihan dapat menyebabkan deplesi volume, abnormalitas elektrolit, dan gagal ginjal akut 6

Penyebab Patologis

• Dehidrasi dari diare, demam, atau muntah adalah salah satu penyebab hipotensi yang paling umum dalam praktik klinis 6

• Perdarahan atau kehilangan darah menyebabkan hipovolemia dan hipotensi berikutnya 6

• Gagal jantung adalah penyebab umum, terjadi pada 3-4% pasien rawat jalan dan hingga 25% pasien rawat inap 6

• Syok kardiogenik ditandai dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg, tekanan pengisian sentral >20 mmHg, atau indeks jantung <1.8 L/menit/m² 6

• Syok septik ditandai dengan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, dan memerlukan vasopresor untuk mempertahankan MAP ≥65 mmHg 6

Pertimbangan dalam Konteks Pengobatan

Kurva J dan Kontroversi

• Meskipun ada bukti epidemiologis dan uji klinis yang mendukung dan membantah keberadaan kurva J untuk tekanan diastolik, mayoritas bukti menunjukkan adanya confounding yang signifikan 5

• Dalam analisis mediasi formal dari SPRINT, efek tidak langsung dari pengobatan tekanan darah intensif melalui tekanan diastolik rendah (<60 mmHg) menjadi tidak signifikan secara statistik setelah penyesuaian untuk kovariat penting, menunjukkan confounding yang cukup besar 7

• American College of Cardiology mencatat bahwa tekanan diastolik rendah mungkin mencerminkan kausalitas terbalik di mana pasien berisiko tinggi awalnya mengalami penurunan tekanan darah berlebihan selama pengobatan daripada tekanan darah rendah itu sendiri yang menyebabkan bahaya 6

Implikasi untuk Manajemen

• Tekanan diastolik rendah per se BUKAN kontraindikasi untuk manajemen tekanan darah intensif pada pasien diabetes yang menerima manajemen glikemik standar, seperti yang ditunjukkan oleh studi ACCORD BP 6

• European Society of Cardiology menyarankan bahwa tekanan diastolik di 50-an tanpa gejala BUKAN indikasi untuk mengurangi terapi medis yang dipandu pedoman (GDMT) pada pasien gagal jantung 6

• Hindari meningkatkan obat antihipertensi ketika tekanan diastolik sudah di 50-an untuk mencegah perfusi koroner yang terganggu, terutama pada pasien dengan penyakit arteri koroner 6

• Temuan mendukung hipotesis bahwa terapi antihipertensi dapat diintensifkan untuk mencegah kejadian kardiovaskular ketika tekanan darah sistolik tidak terkontrol pada pasien usia lanjut dengan hipertensi sistolik, setidaknya sampai tekanan diastolik mencapai 55 mmHg 3

Evaluasi Klinis yang Diperlukan

Penilaian Awal

• Selalu ukur tekanan darah dalam posisi supine/duduk DAN berdiri untuk mengidentifikasi hipotensi ortostatik (penurunan ≥20 mmHg sistolik atau ≥10 mmHg diastolik dalam 3 menit berdiri) 6, 5

• Evaluasi perfusi organ akhir, termasuk status mental, output urin, fungsi ginjal, dan tanda iskemia jantung, karena tekanan diastolik rendah tidak selalu berkorelasi dengan perfusi yang terganggu 6

• Pertimbangkan pemantauan tekanan darah ambulatori jika pengukuran kantor tidak berkorelasi dengan gejala 6

Tanda Bahaya yang Memerlukan Intervensi Segera

• Ambang kritis tekanan darah sistolik <80 mmHg atau hipotensi simtomatik dengan gejala mayor memerlukan intervensi segera dan kemungkinan rawat inap 6

• Pulsus paradoxus didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik >10 mmHg selama inspirasi sementara tekanan darah diastolik tetap tidak berubah, dan dapat menunjukkan tamponade jantung 5

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Fokus hanya pada angka diastolik tanpa menilai gejala dan perfusi dapat menyebabkan intervensi yang tidak tepat 6

• Gagal mengukur tekanan darah berdiri melewatkan hipotensi ortostatik hingga 30% kasus 6

• Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat dapat memicu kejadian koroner, sedangkan penurunan tekanan perfusi koroner yang lebih bertahap dapat memungkinkan adaptasi fisiologis atau struktural yang tepat terjadi 5