Manejo de Ictericia con Deshidrogenasa Láctica Elevada
La elevación de LDH en presencia de ictericia requiere una evaluación urgente mediante ultrasonido abdominal como estudio inicial obligatorio, seguido de pruebas hepáticas completas para distinguir entre causas hepatocelulares, colestásicas, hemolíticas o malignas, ya que la LDH elevada con hiperbilirrubinemia puede indicar desde enfermedad hepática grave hasta malignidad metastásica. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Fraccionamiento de Bilirrubina
- Determinar si la hiperbilirrubinemia es predominantemente conjugada (directa >35% del total) o no conjugada para dirigir el diagnóstico diferencial 1, 2
- La bilirrubina conjugada sugiere enfermedad hepatocelular o obstrucción biliar, mientras que la no conjugada sugiere hemólisis o trastornos de conjugación 1
Pruebas de Laboratorio Esenciales
- Panel hepático completo: ALT, AST, fosfatasa alcalina, GGT para determinar el patrón de lesión (hepatocelular vs colestásico) 3, 2
- Hemograma completo con reticulocitos para evaluar hemólisis 4
- Haptoglobina y hemoglobina libre en plasma si se sospecha hemólisis 5
- Tiempo de protrombina/INR para evaluar función sintética hepática 3
- Nivel basal de LDH para comparación futura, ya que elevaciones >2.5 veces el límite superior normal requieren evaluación en centro especializado 3
Interpretación de LDH Elevada con Ictericia
Causas Principales a Considerar
Malignidad (27% de casos con LDH muy elevada >800 IU/ml):
- Metástasis hepáticas (14% de casos) 6
- Neoplasias hematológicas (5% de casos) 6
- Linfoma Ki-1 con infiltración hepática 7
- La LDH muy elevada es marcador distintivo de cáncer y predictor independiente de mortalidad 6
Enfermedad Hepática Grave:
- Hepatitis alcohólica severa con ictericia (mortalidad 40-50% a 90 días sin tratamiento) 3
- Síndrome de obstrucción sinusoidal (LDH característicamente elevada indica hipoxia intrahepática) 8
- Insuficiencia hepática aguda 7
Hemólisis:
Infección Grave (57% de casos con LDH muy elevada) 6
Algoritmo de Imagen
Primera Línea: Ultrasonido Abdominal
- Realizar dentro de 24-48 horas en pacientes con bilirrubina directa >35% del total 2
- Valor predictivo positivo 98% para enfermedad hepática parenquimatosa 3, 2
- Sensibilidad 65-95% para obstrucción biliar, especificidad 71-97% para excluir obstrucción mecánica 3, 2
- La dilatación de conductos biliares es el hallazgo clave que distingue obstrucción extrahepática de enfermedad parenquimatosa intrahepática 2
Estudios Avanzados Según Hallazgos
Si hay dilatación biliar en ultrasonido:
- CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética) para evaluar causa y planificar intervención 3
- TC con contraste dinámico si se sospecha malignidad pancreaticobiliar 3
- CPRM es más sensible que TC para detectar metástasis hepáticas de malignidades pancreaticobiliares 3
Si NO hay dilatación biliar pero persiste ictericia:
- RM/CPRM o TC multidetector para excluir patología pancreática, estenosis biliares/masas, y metástasis hepáticas 3
- Precaución con contraste yodado en pacientes con disfunción hepática por riesgo de lesión renal aguda 3
Evaluación Etiológica Específica
Panel de Autoinmunidad y Serología
- Anticuerpo antimitocondrial, antimúsculo liso, antinuclear 3
- Inmunoglobulinas séricas 3
- Serologías de hepatitis viral (A, B, C) con PCR si es positivo 3, 2
- Ferritina sérica y saturación de transferrina 3
Historia Clínica Dirigida
- Consumo de alcohol: >40 g/día por >6 meses sugiere hepatitis alcohólica si AST >50 pero <400 UI/L con relación AST/ALT >1.5 3
- Exposición a fármacos: lesión hepática colestásica inducida por fármacos puede presentarse con elevación aislada de bilirrubina antes que transaminasas o fosfatasa alcalina, típicamente 2-12 semanas después del inicio 2
- Factores de riesgo para hepatitis viral: país de origen, uso de drogas inyectables, historia sexual, transfusiones 2
Manejo Según Severidad
Criterios de Referencia Urgente
Referir inmediatamente a centro especializado si 2:
- Ictericia clínica evidente
- Sospecha de malignidad hepatobiliar
- Transaminasas marcadamente elevadas
- Evidencia de descompensación hepática (INR prolongado, encefalopatía, ascitis)
- LDH >2.5 veces el límite superior normal o elevación sobre nivel basal del paciente 3
Hepatitis Alcohólica Severa
Si MDF >32 o MELD >20 3:
- Hospitalizar para promover abstinencia, restaurar nutrición, excluir infecciones graves
- Cultivos de sangre, orina y líquido ascítico independientemente de presencia de fiebre 3
- Metilprednisolona 32 mg diarios si no hay contraindicaciones (hepatitis B, tuberculosis, infección grave) 3
- Nutrición: 1-1.5 g proteína y 30-40 kcal/kg peso corporal; considerar sonda de alimentación si anorexia o alteración del estado mental 3
- Evitar diuréticos y fármacos nefrotóxicos por riesgo de lesión renal aguda 3
- Referir para evaluación de trasplante hepático si MELD >26 con buen insight y soporte social 3
Obstrucción Biliar Confirmada
- CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) con extracción de cálculos, colocación de stent o intervención quirúrgica según etiología 2
- CPRE tiene riesgo de morbilidad 4-5% y mortalidad 0.4% 3
Trampas Comunes a Evitar
- No repetir simplemente el análisis de orina o esperar resolución espontánea: la mayoría de las anormalidades representan patología verdadera que requiere diagnóstico 2
- La ausencia de síntomas no significa enfermedad benigna: muchos pacientes con fibrosis hepática significativa permanecen asintomáticos hasta enfermedad avanzada 2
- No asumir que conductos biliares no dilatados excluyen patología grave: tumores, estenosis y metástasis pueden ocurrir sin dilatación 3
- LDH muy elevada (>800 IU/ml) se asocia con mortalidad hospitalaria 26.6% vs 4.3% en controles y es predictor independiente de mortalidad 6
- Lesión hepática colestásica por fármacos mejora más lentamente que lesión hepatocelular: normalización típicamente en 6 meses tras suspensión del fármaco 2