Monitorización de la Nocicepción: Estado Actual
Sí, la monitorización de la nocicepción existe y está disponible en la práctica clínica, aunque su utilidad clínica definitiva sigue siendo controvertida y no debe reemplazar la evaluación subjetiva del dolor. 1, 2
Distinción Fundamental: Nocicepción vs. Dolor
Es crucial entender que nocicepción y dolor son conceptos diferentes 3:
- Nocicepción: El proceso neural de codificación de estímulos nocivos, que puede ocurrir incluso durante la inconsciencia 2, 4
- Dolor: Una experiencia sensorial y emocional desagradable que incluye componentes sensoriales-discriminativos, cognitivos-evaluativos y afectivos-motivacionales 3
La nocicepción puede existir sin dolor (como durante la anestesia general), y el dolor puede existir sin nocicepción activa (como en el dolor crónico) 3
Tecnologías Disponibles para Monitorización de Nocicepción
Dispositivos Basados en el Sistema Nervioso Autónomo
Varios monitores comerciales están disponibles actualmente 5, 4, 6:
- Índice de Analgesia/Nocicepción (ANI): Analiza la variabilidad de la frecuencia cardíaca para evaluar el balance nocicepción-antinocicepción 1, 4
- Índice Pletismográfico Quirúrgico (SPI): Mide cambios en la amplitud del pulso y frecuencia cardíaca 3, 4
- Índice Pupilar del Dolor (PPI): Evalúa la dilatación pupilar en respuesta a estímulos 3, 4
- Nivel de Nocicepción (NoL): Utiliza múltiples sensores fisiológicos para cuantificar la nocicepción 3, 2
Contexto Quirúrgico
En el período intraoperatorio, estos dispositivos pueden detectar respuestas nociceptivas, pero su capacidad para mejorar resultados clínicos es incierta 3, 1:
- Un estudio comparativo de múltiples dispositivos (SPI, PPI, NoL) no encontró diferencias en el consumo de opioides cuando se compararon entre sí o con el juicio clínico 3
- La literatura muestra resultados contradictorios sobre si la monitorización de nocicepción reduce el uso de opioides intraoperatorios, postoperatorios o el dolor postoperatorio comparado con la práctica estándar 1
Aplicaciones Clínicas Actuales
En Pacientes Despiertos
La correlación entre monitores de nocicepción y escalas de dolor en pacientes despiertos es limitada 3:
- Algunos estudios sugieren correlación entre ANI o pupilometría y escalas de autoevaluación del dolor 3
- Sin embargo, estos monitores no han demostrado ser superiores a las escalas de auto o heteroevaluación en el período postoperatorio 3
- No se han realizado estudios en pacientes no comunicativos postoperatorios, donde serían más útiles 3
En Pacientes Bajo Anestesia
La monitorización de nocicepción durante la anestesia tiene como objetivo 5, 2, 4:
- Optimizar la dosificación de opioides y anestésicos locales
- Prevenir la sobre o subdosificación de analgésicos
- Reducir complicaciones postoperatorias relacionadas con el manejo inadecuado del estrés quirúrgico
Limitaciones Importantes
Limitaciones Técnicas
Los monitores actuales tienen restricciones significativas 3, 1:
- La variabilidad individual en la respuesta al dolor es enorme, tanto entre individuos como dentro del mismo individuo 3
- Las señales nociceptivas son moduladas por factores "top-down" (control descendente) y "bottom-up" (factores modulatorios periféricos) 3
- La actividad cerebral asociada con la percepción del dolor no implica que sea necesaria para la percepción del dolor 3
Limitaciones para Uso Diagnóstico
La International Association for the Study of Pain (IASP) establece que las pruebas de imagen cerebral NO deben usarse como evidencia legal del dolor de un individuo hasta que mejoren la especificidad y sensibilidad 3:
- Las medidas cerebrales actuales deben usarse solo para entender mecanismos cerebrales del dolor, factores de persistencia y objetivos terapéuticos 3
- La imagen cerebral debe ser un complemento, no un reemplazo, de los reportes subjetivos del dolor 3
Recomendaciones Prácticas
Para el Período Intraoperatorio
Considere la monitorización de nocicepción como información complementaria, no como guía única 1, 4:
- Utilice estos dispositivos junto con signos clínicos tradicionales (frecuencia cardíaca, presión arterial)
- No base decisiones de dosificación de opioides exclusivamente en estos monitores
- Reconozca que la evidencia de beneficio clínico es inconsistente 1
Para el Período Postoperatorio
Priorice las escalas de autoevaluación validadas sobre monitores de nocicepción 3:
- En niños mayores de 5 años: use escalas de caras (Apéndice 1) 3
- En niños menores de 7 años: use la escala FLACC 3
- En adultos: use escalas validadas como EVA, Escala Numérica o Escala Verbal 7
Monitorización en Pacientes de Alto Riesgo
Intensifique la vigilancia clínica en pacientes con factores de riesgo para depresión respiratoria por opioides 3:
- Pacientes mayores de 70 años
- Obesidad mórbida (IMC > 35)
- Apnea obstructiva del sueño
- Enfermedad respiratoria preexistente
- Insuficiencia hepática o renal
- Uso concomitante de benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos, antieméticos o antihistamínicos
En estos pacientes, considere monitorización más frecuente incluyendo pulsioximetría, pletismografía o capnografía 3
Direcciones Futuras
Los modelos multisensor basados en fisiología representan el futuro de la monitorización de nocicepción 2:
- Modelos que integran múltiples señales fisiológicas (actividad cardíaca, actividad de glándulas sudoríparas) muestran mayor precisión que monitores existentes 2
- Estos modelos rastrean estímulos nociceptivos más precisamente que los monitores actuales 2
- Se necesita más investigación antes de establecer conclusiones firmes sobre beneficios clínicos 1, 6
Errores Comunes a Evitar
No confunda nocicepción con dolor 3, 7:
- La ausencia de respuesta nociceptiva no significa ausencia de dolor
- La presencia de señales nociceptivas no garantiza la experiencia consciente de dolor
No use monitores de nocicepción como única guía para manejo analgésico 3, 1:
- Estos dispositivos complementan, no reemplazan, la evaluación clínica
- La evidencia de superioridad sobre la práctica estándar es limitada
No asuma que la monitorización objetiva es siempre superior a la evaluación subjetiva 3:
- En pacientes comunicativos, las escalas de autoevaluación siguen siendo el estándar de oro
- Los monitores pueden ser útiles en pacientes no comunicativos, pero requieren validación adicional